Приложение N 4. Заявление о выдаче разрешения на вырубку зеленых насаждений в количестве

Приложение N 4

Для юридических лиц

                          В

                            (наименование органа местного самоуправления)

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                                 (полное наименование организации и

                                   организационно-правовой формы)

                          в лице:

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                                    (ФИО руководителя или иного

                                       уполномоченного лица)

                          Документ, удостоверяющий личность заявителя:

                          _______________________________________________

                                          (вид документа)

                          _______________________________________________

                                           (серия, номер)

                          _______________________________________________

                                        (кем, когда выдан)

                          Сведения о государственной регистрации

                          юридического лица:

                          ОГРН

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          ИНН

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          Место нахождения

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          Контактная информация:

                          номер тел. 1 __________________________________

                          номер тел. 2 __________________________________

                          эл. почта _____________________________________

Для физических лиц и индивидуальных

предпринимателей

                          ФИО

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          Документ, удостоверяющий личность:

                          _______________________________________________

                                        (вид документа)

                          _______________________________________________

                                         (серия, номер)

                          _______________________________________________

                                       (кем, когда выдан)

                          ОРГНИП (для ИП)

                          _______________________________________________

                          Адрес регистрации

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          Представитель по доверенности или законный

                          представитель:

                          ФИО

                          _______________________________________________

                          Документ, удостоверяющий личность:

                          _______________________________________________

                                         (вид документа)

                          _______________________________________________

                                         (серия, номер)

                          _______________________________________________

                                        (кем, когда выдан)

                          Реквизиты документа, подтверждающего полномочия:

                          _______________________________________________

                          Адрес регистрации

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          Контактная информация:

                          номер тел. 1 __________________________________

                          номер тел. 2 __________________________________

                          эл. почта _____________________________________