Приложение N 4. Заявление о выдаче разрешения на вырубку зеленых насаждений в количестве

Приложение N 4

Для юридических лиц

                          В

                            (наименование органа местного самоуправления)

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                                 (полное наименование организации и

                                   организационно-правовой формы)

                          в лице:

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                                    (ФИО руководителя или иного

                                       уполномоченного лица)

                          Документ, удостоверяющий личность заявителя:

                          _______________________________________________

                                          (вид документа)

                          _______________________________________________

                                           (серия, номер)

                          _______________________________________________

                                        (кем, когда выдан)

                          Сведения о государственной регистрации

                          юридического лица:

                          ОГРН

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          ИНН

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          Место нахождения

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          Контактная информация:

                          номер тел. 1 __________________________________

                          номер тел. 2 __________________________________

                          эл. почта _____________________________________

Для физических лиц и индивидуальных

предпринимателей

                          ФИО

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          Документ, удостоверяющий личность:

                          _______________________________________________

                                        (вид документа)

                          _______________________________________________

                                         (серия, номер)

                          _______________________________________________

                                       (кем, когда выдан)

                          ОРГНИП (для ИП)

                          _______________________________________________

                          Адрес регистрации

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          Представитель по доверенности или законный

                          представитель:

                          ФИО

                          _______________________________________________

                          Документ, удостоверяющий личность:

                          _______________________________________________

                                         (вид документа)

                          _______________________________________________

                                         (серия, номер)

                          _______________________________________________

                                        (кем, когда выдан)

                          Реквизиты документа, подтверждающего полномочия:

                          _______________________________________________

                          Адрес регистрации

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          Контактная информация:

                          номер тел. 1 __________________________________

                          номер тел. 2 __________________________________

                          эл. почта _____________________________________

                             ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ                             

     Прошу   Вас  выдать  разрешение  на  вырубку  зеленых  насаждений  в

количестве

________________________________________________________________________,

                     (количество зеленых насаждений)

произрастающих на земельном участке

________________________________________________________________________,

               (адрес месторасположения земельного участка)

площадью

________________________________________________________________________,

                      (площадь земельного участка)

в связи с

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается основание для сноса и (или) пересадки зеленых насаждений

           в соответствии с пунктами 2.5.2 - 2.5.4 Регламента)

     Прошу  уведомить  о  дате,  времени  и месте проведения обследования

зеленых насаждений по телефону или на электронный адрес (нужное указать):

_________________________________________________________________________

     Результат  муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес

следующим способом:

     /-\

     | |

     \-/

     /-\

     | |

     \-/

     О  необходимости  обязательного присутствия при обследовании зеленых

насаждений  и  ознакомления с актом обследования не позднее рабочего дня,

следующего  за  днем  его  проведения,  а  также о последствиях неявки на

обследование

     осведомлен

_________________________________________________________________________

     подпись

     Приложения:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

Подпись заявителя _____________________

                  (расшифровка подписи)

Дата ____________