Приложение N 3. Отчетные формы по организации работы по профилактике клещевого вирусного энцефалита

Приложение N 3
к приказу Министерства
здравоохранения
Свердловской области
от 17 мая 2022 г. N 1028-п

                             Отчетные формы 

по организации работы по профилактике клещевого вирусного энцефалита

Таблица N 1. Организация плановой специфической профилактики клещевого

вирусного энцефалита среди детей в 15 мес.

N° п/п	Название МО	Вакцинация детей в 15 мес.						Причины не выполнения*
		VI			V2
		план	выполнено	%	план	выполнено	%
1	2.	3.	4.	5.	6.	7.	8.	9.

Таблица N 2. Организация плановой специфической профилактики клещевого

вирусного энцефалита среди пенсионеров

N° п/п	Название МО	Вакцинация пенсионеров						Ревакцинация пенсионеров						Причины не выполнения*
		VI			V2			RV1			RV2 и более
		план	выполнено	%	план	выполнено	%	план	выполнено	%	план	выполнено	%
1.	2.	3.	4.	5.	6.	7.	8.	9.	10.	11.	12.	13.	14.	15.

Таблица N 3. Обеспеченность вакцинами для иммунизации детей 15 мес. и

пенсионеров, приобретаемых за счет средств областного бюджета

N п/п	Название МО	Имелись вакцины с 01.01.20 на отчетный период (Дозы)		Имелись вакцины с 01.01.20 на отчетный период (дозы)		Остатки вакцины на отчетный период (дозы)
		дети 15 мес.	пенсионеры	дети 15 мес.	пенсионеры	дети 15 мес.	пенсионеры

Таблица N 4. Обеспеченность иммуноглобулином для проведения экстренной

профилактики клещевого вирусного энцефалита

N° п/п	Название МО	Имелось иммуноглобулина с 01.01.2020 и на отчетный период приобретенного за счет		Израсходовано иммуноглобулина за отчетный период, полученного за счет		Остатки иммуноглобулина на отчетный период, полученного за счет
		средств мед. организации	других источников финансирования	средств мед. организации	других источников финансирования*(1)	средств мед. организации	других источников финансирования*

Таблица N 5. Организации экстренной профилактики клещевого вирусного

энцефалита покусанным клещами

N п/п	Название МО	Всего подлежало экстренной профилактике покусанных клещами чел.	В том числе		Всего получили иммуноглобулин чел.		в том числе		Не получили ИГ				в том числе по причинам
			взрослые	дети			взрослые	дети	Всего чел.		взрослые	дети	отсутствие ИГ в		Позднее обращение пациента	Другие причины*
													ЛПУ	аптеке
					абс	%			абс	%
1.	2.	3.	4.	5.	6.	7.	8.	9.	10.	11.	12.	13.	14.	15.	16.	17.

     Примечание:

     *при  наличии  других  причин неполучения покусанными специфического

иммуноглобулина указать их конкретно в текстовой части

Таблица N 6. Объемы и результаты экстренной антибиотикопрофилактики

клещевых инфекций

Всего пострадало от укусов клещей	в т.ч. исследовано клещей	Положительные результаты на ИКБ	Всего подлежало пациентов антибиотикопрофилактике	Проведена антибиотико-профилактика	Не проведена	причины не проведения
						Отказ	Противопоказания	Другие причины
1.	2.	3.	4.	5.	6.	7.	8.	9.

Таблица N 7. Сведения о покусанных клещами обратившихся в медицинскую

организацию (травматологический пункт, поликлиника, приемное отделение

стационара, врачебная амбулатория, офис ОВП, ФАП, ФП)

на 20__ г. (с нарастающим итогом)

	всего	дети	пенсионеры
Обратилось всего
Ранее привиты против клещевого энцефалита
Получили иммуноглобулин
Остаток иммуноглобулина в т/пункте		X	X

Таблица N 8 Сведения о госпитализированных в ____________________________

                                              (наименование медицинской

                                                     организации)

                 на 20___ г. (с нарастающим итогом)

Госпитализировано								Подтвержден диагноз										Находятся в реанимации на отчетную дату (кол-во больных)
Всего	в т.ч. с диагнозом:							Клещевой энцефалит					Лайм-боррелиоз				Летальный исход
	Клещевой энцефалит					Лайм-боррелиоз	Вирусная лихорадка	Всего	В том числе:				Всего	В том числе:
	Всего	В том числе:							ЛИХ. ф./в т.ч. микст	мен. ф./в т.ч. микст	очаг. ф./в т.ч. микст	Инаппарант ф./в т.ч. микст		б/эр. форма	КМЭ	Нейроборрелиоз
		Лих. форма.	Мен. форма	Очаг. форма.	микст
1.	2.	3.	4.	5.	6.	7.	8.	9.	10.	11.	12.	13.	14.	15.	16.	17.	18.	19.

Таблица N 9. Объемы и результаты исследований клещей на возбудителей

клещевых инфекций

Наименование исследований	Всего	в т.ч. в лабораториях МО, частных	определены возбудители методами
			вирусологическим методом	бактериологическим методом	методом ПЦР	методом ИФА
Исследовано клещей
в т.ч. снятых с людей
в т.ч. на наличие возбудителя КВЭ *
положительных на КВЭ *
в т.ч. на наличие возбудителя ИКБ *
положительных на ИКБ *
в т.ч. на наличие возбудителя МЭЧ *
положительных на МЭЧ *
в т.ч. на наличие возбудителя ГАЧ *
положительных на ГАЧ *

* КВЭ - клещевой вирусный энцефалит,

ИКБ - иксодовые клещевые боррелиозы

МЭЧ - моноритарный эрлихиоз человека

ГАЧ - гранулоцитарный анаплазмоз человека