Приложение N 1. Порядок организации оказания в медицинских организациях Свердловской области медицинской помощи лицам, пострадавших от укусов клещей

Приложение N 1
к приказу Министерства
здравоохранения
Свердловской области
от 17 мая 2022 г. N 1028-п

Порядок
организации оказания в медицинских организациях Свердловской области медицинской помощи лицам, пострадавших от укусов клещей

1. Настоящий порядок организации оказания в медицинских организациях Свердловской области медицинской помощи лицам, пострадавших от укусов клещей (далее - Порядок) разработан на основании действующих санитарных правил и норм "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней" (СанПин 3.3686-21, раздел X. "Профилактика инфекций, передающихся иксодовыми клещами", раздел XX. "Профилактика клещевого вирусного энцефалита"), инструкции по применению иммуноглобулина человека против клещевого энцефалита.

2. Порядок устанавливает правила и последовательность проведения медицинских мероприятий при обращении лиц, пострадавших от укусов клещей на территории Свердловской области, эндемичного по клещевому энцефалиту.

3. Руководителям медицинских организаций, подведомственных Министерству здравоохранения Свердловской области:

1) обеспечить оказание медицинской помощи лицам, пострадавших от укусов клещей в соответствии с настоящим Порядком;

2) проводить ежемесячно до 5 числа следующего за отчетным периодом заполнение форм, размещенных на портале государственного автономного учреждения Свердловской области "Центр цифровой трансформации здравоохранения" (далее - ГАУ СО "ЦТЗ") в разделе "Мониторинг деятельности медицинских учреждений" в соответствии с приложением N 3, таблицы N 1-6 и еженедельно, по пятницам до 10-00 в соответствии с приложением N 3, таблица N 7;

3) обеспечить выполнение планов прививок против клещевого вирусного энцефалита, утвержденных руководителями медицинских организаций и согласованных с территориальными отделами Управления Роспотребнадзора по Свердловской области;

4) обеспечить проведение вакцинации населения против клещевого вирусного энцефалита в соответствии с инструкцией по применению медицинских иммунобиологических препаратов без календарных ограничений (круглогодично), используя все иммунобиологические препараты, разрешенные на территории Российской Федерации;

5) организовать учет случаев необычных реакций и осложнений после введения профилактических прививок против клещевого энцефалита и противоклещевого иммуноглобулина с профилактической целью по поводу присасываний клещей;

6) организовать проведение серологического исследования крови на напряженность постпрививочного иммунитета при нарушении курса вакцинации, отсутствии документального подтвержденного полноценного курса вакцинации для определения дальнейшей тактики иммунизации;

7) организовать прием лиц, пострадавших от укусов клещей, зараженных клещевыми инфекциями: иксодовый клещевой боррелиоз (далее - ИКБ), клещевой риккетсиоз (далее - КР), моноцитарный эрлихиоз человека (далее - МЭЧ), гранулоцитарный анаплазмоз человека (далее - ГАЧ) врачом-инфекционистом, а при его отсутствии - врачом-терапевтом или врачом-педиатром, с последующим назначением экстренной антибиотикопрофилактики;

8) организовать госпитализацию больных с подозрением на клещевые инфекции в базовые отделения стационаров при условии исключения новой коронавирусной инфекции COVID-19 (далее - COVID-19);

9) организовать проведение экспресс теста на COVID-19 при госпитализации пациента бригадой скорой медицинской помощи (далее - СМП);

10) организовать прием пациентов из медицинской организации с оформленным направлением и обязательным указанием результата обследования на COVID-19;

11) организовать своевременное заполнение и передачу экстренных извещений на каждый случай заболевания клещевыми инфекциями, а также качественный сбор эпидемиологического анамнеза с указанием:

информации об укусе клеща (с указанием места и времени), о посещении природных и антропургических очагов клещевого вирусного энцефалита, об употреблении сырого козьего или коровьего молока;

результатов исследования снятых с пациентов клещей на наличие в них антигена или РНК вируса клещевого энцефалита методом иммуноферментного анализа (далее - ИФА) или методом полимеразной цепной реакции (далее - ПЦР) в случаях, если такие исследования проводились;

данных о проведении экстренной иммуноглобулинопрофилактики клещевого энцефалита;

данных о проведении экстренной антибиотикопрофилактики клещевых инфекций (ИКБ, КР, МЭЧ, ГАЧ), прививочного анамнеза пациента, подтвержденного отметками в прививочном сертификате или в иных медицинских документах по учету профилактических прививок установленной формы;

12) организовать проведение лабораторного обследования каждого случая заболевания подозрительного на клещевой вирусный энцефалит и клещевой боррелиоз с целью их дифференциальной диагностики и исключения микст-инфекции;

13) провести техническую учебу с медицинским персоналом по постановке диагноза "клещевой вирусный энцефалит";

14) организовать передачу информации о госпитализированных пациентов в стационары в соответствии с приложением N 3 к настоящему приказу, таблица N 8, еженедельно, по пятницам до 10:00, размещенной на портале ГАУ СО "ЦТЗ" в разделе "Мониторинг деятельности медицинских учреждений";

15) создать комиссии для рассмотрения случаев подозрительных на клещевой вирусный энцефалит у пациентов, имеющих в анамнезе прививки против клещевого вирусного энцефалита, а также, пациентам с диагнозом "клещевой вирусный энцефалит", поставленным на основании клинических данных без лабораторного подтверждения;

16) организовать проведение патологоанатомического вскрытия лиц, умерших от клещевого вирусного энцефалита не позднее 12 часов после смерти, с обязательным забором биологического материала и незамедлительной (в течение 24 часов) доставкой его в вирусологическое отделение лаборатории контроля биологических факторов ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Свердловской области" с соблюдением "холодовой цепи";

17) организовать комиссионный разбор летальных случаев совместно со специалистами территориальных отделов Управления Роспотребнадзора по Свердловской области:

предварительный - в течение 10 дней каждого случая с момента постановки предварительного диагноза "клещевой вирусный энцефалит" у пациентов, поставленных на основании клинических данных без лабораторного подтверждения с подробным эпидемиологическим, клиническим, прививочным анамнезом, с результатами лабораторных и инструментальных исследований;

окончательный - не позднее 1 месяца с момента патологоанатомического вскрытия лиц, умерших от клещевого вирусного энцефалита;

обеспечить направление материалов комиссионного разбора каждого летального случая "клещевой вирусный энцефалит" и заключение патологоанатомического вскрытия для информирования в Министерство здравоохранения Свердловской области в бумажном и электронном варианте:

на взрослых - начальнику отдела организации специализированной медицинской помощи (тел. (343) 312 - 00 - 03 (доб. 970);

на детей - начальнику отдела организации медицинской помощи матерям и детям (тел. (343) 312-00-03 (доб.843);

18) обеспечить проведение диспансерного наблюдения за переболевшими в течение 6-12 месяцев после выписки из стационара с последующей реабилитацией;

19) обеспечить ежегодное предоставление информации о больных с окончательным диагнозом клещевой вирусный энцефалит, согласно установленной форме (приложение N 6) по защищённому каналу в ГАУЗ "СО ЦОЗиМП" в срок до 15 декабря;

20) организовать проведение конференций, обучающих семинаров по вопросам диагностики, специфической и неспецифической профилактики клещевых инфекций, оказания помощи при присасывании клещей с использованием современных дистанционных технологий;

21) организовать информирование населения о проведении иммунизации против клещевого вирусного энцефалита, о серологическом исследовании крови на напряженность постпрививочного иммунитета при нарушении курса прививок, отсутствии документально подтвержденного полноценного курса прививок; о методах неспецифической профилактики клещевых инфекций.

4. Медицинская помощь пострадавшим от укуса клеща оказывается в виде первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях (травматологический пункт, поликлиника, приемное отделение стационара, врачебная амбулатория, офис общей врачебной практики, фельдшерско-акушерский пункт, фельдшерский пункт).

5. Каждый случай обращения за медицинской помощью по поводу укуса клеща регистрируется в журнале установленной формы (приложение N 4 к настоящему приказу).

6. Всем обратившимся выдаются справки установленного образца (приложение N 5 к настоящему приказу).

7. Информация о покусанных клещами передается в ГАУ СО "ЦТЗ" согласно приложению N 3 к настоящему приказу, таблица N 7, еженедельно, по пятницам до 10:00.

8. Главные врачи государственных учреждений здравоохранения обеспечивают неснижаемый запас специфического противоклещевого иммуноглобулина, а также вакцинами для иммунизации детей, пенсионеров заносится в отчетные формы (таблицы N 3-5 приложения N 3 к настоящему приказу).

9. Результаты экстренной антибиотикопрофилактики клещевых инфекций заносятся в таблицу N 6 (приложения N 3 к настоящему приказу).

10. Экстренная профилактика осуществляется по месту обращения или прикрепления лица, пострадавшего от укуса клеща, дальнейшее медицинское наблюдение по месту прикрепления.

11. Медицинскую помощь могут оказывать врачи следующих специальностей: врач-терапевт, врач-педиатр, врач-травматолог, врач хирург, врач-невролог, врач общей врачебной практики; а также фельдшер, работающий на должности участкового врача.

12. Этапы экстренной профилактики клещевого энцефалита:

1) при наличии клеща проводится первичная хирургическая обработка раны с извлечением клеща;

2) медицинскими работниками удаленный клещ помещается в специальную емкость и пациенту рекомендуется проведение исследования клеща в аккредитованной лаборатории на наличие вируса клещевого энцефалита с целью определения тактики проведения экстренной профилактики;

3) исследование клеща рекомендуется проводить во всех случаях, независимо от прививочного анамнеза;

4) экстренная профилактика клещевого вирусного энцефалита проводится участковым врачом (терапевтом, педиатром), врачом общей врачебной практики, фельдшером в поликлинике по месту прикрепления;

5) экстренная профилактика клещевого энцефалита зависит от результата исследования клеща и прививочного анамнеза подтвержденного медицинской документацией (амбулаторная карта пациента, история развития ребенка, учетная форма профилактических прививок N 63, прививочный сертификата и ПС "Иммунизация").

13. Тактика проведения экстренной профилактики клещевого энцефалита:

1) экстренная профилактика клещевого энцефалита не проводится при положительном результате исследования клеща на зараженность вирусом клещевого энцефалита, если пациент имеет вакцинальный комплекс (две вакцинирующие прививки с первичной ревакцинацией, отдаленные ревакцинации в регламентируемые сроки (1 раз в три года);

2) противоклещевой иммуноглобулин вводится при положительном результате исследования клеща на зараженность вирусом клещевого энцефалита или в случае отсутствия данного исследования в следующих случаях:

лицам, не привитым против клещевого вирусного энцефалита;

получившим неполный курс прививок (имеющих только VI или VI и V2 без первичной RV, с нарушением сроков проведения отдаленных ревакцинаций);

3) не имеющим документального подтверждения о ранее проведенных прививках;

4) противоклещевой иммуноглобулин вводится в случае одновременного присасывания нескольких клещей независимо от прививочного анамнеза;

5) лицам до 18 лет, не привитым против клещевого вирусного энцефалита, следует проводить иммуноглобулинопрофилактику без учета результатов исследования клеща;

6) экстренная профилактика противоклещевым иммуноглобулином должна проводиться в течение 72 часов после присасывания клеща;

7) сертифицированный иммуноглобулин человека против клещевого энцефалита вводят в соответствии с указаниями, приведенными в инструкции по применению.

14. При проведении обследования клеща на иксодовый клещевой боррелиоз (далее - ИКБ), клещевой риккетсиоз (далее - КР), моноцитарный эрлихиоз человека (далее - МЭЧ), гранулоцитарный анаплазмоз человека (далее - ГАЧ) и получении положительного результата назначается курс антибиотикопрофилактики в течение 72 часов с момента присасывания клеща.

15. Для экстренной профилактики рекомендованы антибиотики различных групп, которые являются эффективными и для лечения манифестных форм болезни.

При проведении антибиотикопрофилактики назначается одна из ниже перечисленных схем:

1) препараты пролонгированного пенициллина: Бензатина бензилпенициллин в дозе 2,4 млн. ME (детям 50 тыс. МЕ/кг) внутримышечно однократно (при отсутствии сведений об аллергической реакции на антибиотики пенициллинового ряда);

2) взрослым и детям цефалоспорины III поколения (Цефтриаксон) внутримышечно в соответствии с инструкцией по применению препарата, курс 3 дня (при проведении профилактики позже 5 дня от момента присасывания иксодового клеща 3 дневный курс цефалоспоринами дополняется однократным введением Бензатина бензилпенициллин 2,4 млн. ME (детям 50 тыс. МЕ/кг).

Препаратом выбора из группы пероральных цефалоспоринов III поколения является Цефиксим. Назначается взрослым и детям старше 12 лет по 0,4 г 1 раз в сутки в течение 5 дней. Детям назначается в капсулах или в виде суспензии (доза с 6 мес. до 12 лет - 8 мг/кг/сут.) в 1 или 2 приема.

3) Амоксициллин назначается взрослым по 0,5 г 3 раза в сутки, в течение 5 дней. Детям Амоксициллин назначают в дозе по 0,25 г 3 раза в сутки, в возрасте до 2 лет - в дозе по 20 мг/кг веса тела 3 раза в день, в течение 5 дней.

Высокой эффективностью обладает комбинированный препарат Амоксициллина + [Клавулановой кислотой], назначается взрослым по 0,625 г 3 раза в сутки, детям по 0,375 г 3 в сутки на протяжении 5 дней.

4) Доксициклин по 0,1 г 1 раз в сутки в течение 5 дней (детям до 8 лет Доксициклин не назначается), позже 5 дня от момента присасывания клеща (но не позднее 10 дня) курс приема Доксициклина в той же дозировке продлевается до 10 дней.

16. После оказания медицинской помощи лица, обратившиеся в медицинскую организацию по поводу присасывания клеща, информируются о необходимости проведения самоконтроля за состоянием здоровья с ежедневным измерением температуры 2 раза в день. В случае ухудшения общего состояния необходимо обратиться в медицинскую организацию по месту прикрепления.

17. На каждый случай обращения лиц, пострадавших от укусов клеща или случай подозрения на инфекционные заболевания, передающиеся иксодовыми клещами, а также подтверждения диагноза инфекционного заболевания, передающегося иксодовыми клещами, в течение 2 часов подается экстренное извещение в устной форме и в течение 12 часов экстренное извещение в письменной форме в органы территориального Управления Роспотребнадзора.

18. В случае, если присасывание клеща произошло на территории организации отдыха детей и их оздоровления, медицинскими работниками оздоровительной организации проводятся следующие мероприятия:

1) клещ удаляется и направляется на лабораторное исследование с целью определения на зараженность клеща вирусом клещевого энцефалита и другими клещевыми инфекциями, доставку материала в лабораторию организует администрация оздоровительной организации;

2) при необходимости введения специфического иммуноглобулина и назначения антибиотикопрофилактики, ребенок направляется в медицинскую организацию по месту нахождения оздоровительной организации;

3) в течение 2 часов после выявления присасывания клеща проводится информирование органа, осуществляющего федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор на территории, где выявлен случай, независимо от места жительства пострадавшего.

19. При оформлении посещения по поводу удаления клеща:

1) без введения противоклещевого иммуноглобулина указывается код по МКБ-10 W57 "Укус клеща или ужаливание неядовитым насекомым и другими неядовитыми членистоногими", учитывается как неотложное посещение;

2) с введением противоклещевого иммуноглобулина указывается код по МКБ-10 W57 "Укус клеща или ужаливание неядовитым насекомым и другими неядовитыми членистоногими", учитывается как неотложное посещение.

20. При оформлении посещения без удаления клеща с введением противоклещевого иммуноглобулина - код указывается, как посещение, оказываемое с профилактической целью с кодированием по МКБ-10 Z29.1 "Профилактическая иммунотерапия", услуги:

1) В04.014.004.998 - введение противоклещевого иммуноглобулина взрослым;

2) В04.014.004.999 - введение противоклещевого иммуноглобулина детям.