Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 17 мая 2022 г. N 1028-п "Об организации мероприятий, направленных на предупреждение и ограничение распространения клещевых инфекций на территории Свердловской области" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 6. Информация о больных с окончательным диагнозом клещевой вирусный энцефалит
Приложение N 6. Информация о больных с окончательным диагнозом клещевой вирусный энцефалит
Приложение N 6
к приказу Министерства
здравоохранения
Свердловской области
от 17 мая 2022 г. N 1028-п
Информация о больных с окончательным диагнозом
клещевой вирусный энцефалит
за _________________ год
|
N п/п |
N экстренного извещения |
ФИО (инициалы) |
Дата рождения, возраст |
Пол |
Дата укуса |
Дата заболевания |
Дата и место госпитализации |
Место где произошел укус клеща (территория) |
Локализация укуса |
Другие факторы заражения, если не было факта присасывания клеща (лесной фактор, употребление сырого молока) |
Введение противоклещевого иммуноглобулина (дата, доза, титр) |
Сведения о прививках против КВЭ даты VI, V2, RV1, RV2 и более |
Серологическое подтверждение диагноза |
Диагноз |
|||||
|
КВЭ, в т.ч. форма: |
Микст инфекция (КВЭ+ЛБ), в т.ч. форма: |
||||||||||||||||||
|
Лихорадочная форма |
Менингеальная форма |
Очаговая форма |
Лихорадочная форма |
Менингеальная форма |
Очаговая форма |
||||||||||||||
|
1. |
2. |
3. |
4. |
5. |
6. |
7. |
8. |
9. |
10. |
11. |
12. |
13. |
14. |
15. |
16. |
17. |
18. |
19. |
20. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|