Приложение N 3. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 3
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги по установке информационной
вывески, согласованию дизайн-проекта
размещения вывески

Для юридических лиц
	В
	(наименование органа местного самоуправления)
	(полное наименование организации и организационно-правовой формы)
	в лице:
	(Ф.И.О. руководителя или иного уполномоченного лица)
	Документ, удостоверяющий личность заявителя:
	(вид документа)
	(серия, номер)
	(кем, когда выдан)
	Сведения о государственной регистрации юридического лица:
	ОГРН
	ИНН
	Место нахождения
	Контактная информация:
	номер тел. 1
	номер тел. 2
	эл. почта
Для индивидуальных предпринимателей
	Ф.И.О.
	Документ, удостоверяющий личность заявителя:
	(вид документа)
	(серия, номер)
	(кем, когда выдан)
	ОРГНИП (для ИП)
	Адрес регистрации
	Представитель по доверенности или законный представитель:
	Ф.И.О.
	Документ, удостоверяющий личность заявителя:
	(вид документа)
	(серия, номер)
	(кем, когда выдан)
	Реквизиты документа, подтверждающего полномочия:
	Адрес регистрации
	Контактная информация:
	номер тел. 1
	номер тел. 2
	эл. почта

Заявление

Прошу согласовать дизайн-проект размещения вывески по адресу ______________________________________________________.

Дополнительная информация: ______________________.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________

2) ______________________________________________

3) ______________________________________________

4) ______________________________________________

Результат предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить:

	в личный кабинет Портала государственных и муниципальных услуг Республики Татарстан;
	в многофункциональном центре предоставления государственных и муниципальных услуг Республики Татарстан;
	в Органе.

_______________      __________________(________________________________)

    (дата)                (подпись)               (Ф.И.О.)