Приложение 5. 7. Альбом "Направления"

Приложение 5
к Классификатору электронных форм документов,
используемых для ведения медицинской документации, в
подсистеме "Клиническая информационная система"
автоматизированной информационной системы города
Москвы "Единая медицинская информационно-аналитическая
система города Москвы" и интегрированных с ней
автоматизированных информационных системах в
медицинских организациях государственной системы
здравоохранения города Москвы, оказывающих
специализированную, в том числе высокотехнологичную,
медицинскую помощь

7. Альбом "Направления"

7.1. Направление на цитологическое исследование

Описание структуры и состава полей документа "Направление на цитологическое исследование" в КИС ЕМИАС

N п/п	Поле	Тип поля	Заполнение	ЭФ	ПФ	Источник	Значения
Шапка документа
1.	Наименование МО	Справочник	Автоматически. Обязательное поле	Нет	Да		Справочник МО; Полное наименование МО - заказчика исследования
2.	Адрес МО	Текст	Автоматически. Обязательное поле	Нет	Да		Справочник МО; Адрес МО - заказчика исследования
3.	Отделение	Справочник	Автоматически. Обязательное поле	Нет	Да		Справочник "Отделения"; Структурное подразделение врача, формирующего назначение на цитологическое исследование
4.	Лечащий врач
4.1	ФИО	Справочник	Автоматически. Обязательное поле	Нет	Да	Электронная форма направления на цитологическое исследование	Справочник "Сотрудники"; ФИО врача, формирующего назначение на цитологическое исследование
4.2	Должность	Справочник	Автоматически. Обязательное поле	Нет	Да	Электронная форма направления на цитологическое исследование	Справочник "Сотрудники"; Должность врача, формирующего назначение на цитологическое исследование
4.3	Специализация	Справочник	Автоматически. Обязательное поле	Нет	Да	Электронная форма направления на цитологическое исследование	Справочник "Сотрудники"; Специализация врача, формирующего назначение на цитологическое исследование
5.	Исследование	Справочник	Вручную. Обязательное поле	Да	Да	Электронная форма направления на цитологическое исследование	Выбор из справочника ЕСЛИ. Значения для выбора ограничены цитологическими исследованиями
6.	Регистрационный номер направления	Текст	Автоматически. Обязательное поле	Нет	Да	Электронная форма направления на цитологическое исследование	Уникальный номер направления
7.	Дата и время формирования направления на цитологическое исследование	Дата и время	Автоматически. Обязательное поле	Нет	Да	Электронная форма направления на цитологическое исследование	Дата в формате дд.мм.гггг, ЧЧ: ММ
8.	Случай	Справочник	Вручную. Обязательное поле	Да	Да	Электронная форма направления на цитологическое исследование	Единичный выбор из списка: Первичный Вторичный
9.	Задача (цель) исследования	Текст	Вручную. Необязательное поле	Да	Да	Электронная форма направления на цитологическое исследование	Свободный ввод текста
10.	Срочность	Справочник	Автоматически. Обязательное поле	Да	Да	Электронная форма направления на цитологическое исследование	Единичный выбор из списка: Планово Экстренно
11.	Сведения о пациенте	Заголовок раздела; Не отображается в ПФ
11.1	Номер полиса ОМС	Число	Автоматически. Необязательное поле	Нет	Да	Персональные данные пациента, раздел "Основные данные"
11.2	СНИЛС	Число	Автоматически. Обязательное поле	Нет	Да	Персональные данные пациента, раздел "Основные данные"
11.3	Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента	Текст	Автоматически. Обязательное поле	Нет	Да	Персональные данные пациента, раздел "Основные данные"	ФИО пациента. Заполняется только в печатной форме документа
11.4	Пол	Текст	Автоматически. Обязательное поле	Нет	Да	Персональные данные пациента, раздел "Основные данные"
11.5	Дата рождения пациента	Число	Автоматически. Обязательное поле	Нет	Да	Персональные данные пациента, раздел "Основные данные"	Отображается вместе с возрастом пациента в формате "__ лет (ДД.ММ.ГГГГ)"
11.6	Номер ИБ (ИР)	Текст	Автоматически. Обязательное поле	Нет	Да	Персональные данные пациента, раздел "Основные данные"
11.7	Адрес	Текст	Вручную. Необязательное поле	Нет	Да	Персональные данные пациента, раздел "Основные данные"
11.8	Страховая организация	Текст	Вручную. Необязательное поле	Нет	Да	Персональные данные пациента, раздел "Основные данные"
11.9	Вид оплаты	Текст	Вручную. Необязательное поле	Нет	Да	Форма назначения на ЛИ
12.	Диагноз направления	Справочник	Автоматически. Обязательное поле	Да	Да	Направление на цитологическое исследование	Код и наименование диагноза в соответствии с классификацией МКБ-10
13.	Краткий анамнез и важнейшие клинические симптомы	Текст	Вручную. Необязательное поле	Да	Да	Электронная форма направления на цитологическое исследование	Свободный ввод текста
14.	Данные инструментального обследования (множественный выбор)
14.1	Наименование инструментального исследования	Справочник	Вручную. Необязательное поле	Да	Да	Электронная форма направления на цитологическое исследование	Справочник "Инструментальные исследования"
14.2	Заключение инструментального исследования	Текст	Вручную. Необязательное поле	Да	Да	Электронная форма направления на цитологическое исследование	Свободный ввод текста
15.	Проведенное лечение	Текст	Вручную. Необязательное поле	Да	Да	Электронная форма направления на цитологическое исследование	Свободный ввод текста
16.	Наличие менструаций	Справочник	Вручную. Обязательное поле	Да	Да	Электронная форма направления на цитологическое исследование	Единичный выбор из списка: да; нет Доступно для заполнения, если: 1. В поле "Пол" указано значение "женский"; 2. В поле "Исследование" указано одно из значений: "Цитологическое исследование материала, полученного при гинекологическом осмотре (проф. скрининг)" (ESLI.LI.11.1); "Цитологическое исследование соскобов со слизистой оболочки влагалища, шейки матки и цервикального канала при гинекологическом осмотре" (ESLI.LI.11.2); жидкостная цитология (гинекология) (ESKI.LI.11.10)
16.1	Дата последней менструации	Дата и время	Вручную. Обязательное поле	Да	Да	Электронная форма направления на цитологическое исследование	Дата в формате дд.мм.гггг; Доступно для заполнения, если в поле "Наличие менструаций" указано значение "Да"
17.	Менопауза	Справочник	Вручную. Обязательное поле	Да	Да	Электронная форма направления на цитологическое исследование	Единичный выбор из списка: да; нет. Доступно для заполнения, если: 1. В поле "Пол" указано значение "женский"; 2. В поле "Исследование" указано одно из значений: "Цитологическое исследование материала, полученного при гинекологическом осмотре (проф. скрининг)" (ESLI.LI.11.1); "Цитологическое исследование соскобов со слизистой оболочки влагалища, шейки матки и цервикального канала при гинекологическом осмотре" (ESLI.LI.11.2); жидкостная цитология (гинекология) (ESKI.LI.11.10)
17.1	Срок (количество лет)	Число	Вручную. Обязательное поле	Да	Да	Электронная форма направления на цитологическое исследование	Двухзначное число; Доступно для заполнения, если в поле "Менопауза" указано значение "Да"
18.	Беременность	Справочник	Вручную. Обязательное поле	Да	Да	Электронная форма направления на цитологическое исследование	Единичный выбор из списка: да; нет Доступно для заполнения, если: 1. В поле "Пол" указано значение "женский"; 2. В поле "Исследование" указано одно из значений: "Цитологическое исследование материала, полученного при гинекологическом осмотре (проф. скрининг)" (ESLI.LI.11.1); "Цитологическое исследование соскобов со слизистой оболочки влагалища, шейки матки и цервикального канала при гинекологическом осмотре" (ESLI.LI.11.2); Жидкостная цитология (гинекология) (ESKI.LI.11.10)
18.1	Срок беременности (количество недель)	Число	Вручную. Обязательное поле	Да	Да	Электронная форма направления на цитологическое исследование	Двухзначное число. Доступно для заполнения, если в поле "Беременность" указано значение "Да"
19.	Сведения о биоматериале	Заголовок раздела
19.1	Вид биоматериала	Справочник	Вручную. Обязательное поле	Да	Да	Электронная форма направления на цитологическое исследование	Справочник ЕСЛИ "Биоматериалы"
19.2	Дата взятия биоматериала	Дата и время	Вручную. Обязательное поле	Да	Да	Электронная форма направления на цитологическое исследование	Дата и время в формате дд.мм.гггг, чч.мм
19.3	Локализация процесса	Текст	Вручную. Обязательное поле	Да	Да	Электронная форма направления на цитологическое исследование	Свободный ввод текста
19.4	Способ получения биоматериала	Справочник	Вручную. Обязательное поле	Да	Да	Электронная форма направления на цитологическое исследование	Единичный выбор из списка: пункция; соскоб; отпечаток; аспирация; биопсия; мазок; мазок-отпечаток; иной способ; смыв
19.4.1	Соскоб получен	Справочник	Вручную. Обязательное поле	Да	Да	Электронная форма направления на цитологическое исследование	Единичный выбор из списка: влагалище; экзоцервикс; эндоцервикс
19.4.2	Описание	Текст	Вручную. Обязательное поле	Да	Да	Электронная форма направления на цитологическое исследование	Свободный ввод текста; Доступно для заполнения, если в поле "Способ получения биоматериала" указано значение "Иной способ"
19.5	Маркировка (множественный выбор)
19.5.1	Порядковый номер	Число	Автоматически. Обязательное поле	Да	Да	Электронная форма направления на цитологическое исследование	Порядковый номер биоматериала (стекла, пробирки, виалы)
19.5.2	Номер расходного материала	Число	Автоматически. Обязательное поле	Да	Да	Электронная форма направления на цитологическое исследование	Заполняется автоматически. Номер расходного материала содержит двенадцатизначный номер направления и порядковый номер экземпляра биоматериала. Например, 000000000355-01, где 000000000355 - номер направления, 01 - порядковый номер экземпляра биоматериал
19.5.3	Тип расходного материала	Справочник	Автоматически. Обязательное поле	Да	Да	Электронная форма направления на цитологическое исследование	Единичный выбор из списка: стекло; флакон; виала
19.5.4	Объем и макроскопическое описание биологического материала	Текст	Вручную. Обязательное поле	Да	Да	Электронная форма направления на цитологическое исследование	Свободный ввод текста
19.5.5	Комментарий	Текст	Вручную. Необязательное поле	Да	Да	Электронная форма направления на цитологическое исследование	Свободный ввод текста

7.2. Направление на патологоанатомическое вскрытие

Описание структуры и состава полей документа "Направление на патологоанатомическое вскрытие" в КИС ЕМИАС

N п/п	Поле	Тип поля	Заполнение	ЭФ	ПФ	Источник	Описание
1. Шапка документа
1.1.	Наименование медицинской организации	Текст	Автоматически. Обязательное поле	Нет	Да	Параметр NAME_FULL в глобальных настройках системы	Полное наименование медицинской организации согласно настройкам системы
1.2.	Наименование отделения	Справочник	Автоматически. Обязательное поле	Нет	Да	Персональные данные пациента, "Сведения о госпитализации"	Наименование отделения пациента
1.3.	Фамилия, имя, отчество пациента	Текст	Автоматически. Обязательное поле	Нет	Да	Персональные данные пациента, раздел "Основные данные"	В документе выводятся полное значение фамилии, имени и отчества (при наличии) пациента. Пример: Иванов Иван Иванович
1.4.	Дата рождения	Дата	Автоматически. Обязательное поле	Нет	Да	Персональные данные пациента, раздел "Основные данные"	Формат значения: ДД.ММ.ГГГГ
1.5.	Возраст	Число	Автоматически. Обязательное поле	Нет	Да	Персональные данные пациента, раздел "Основные данные"	Количество полных лет на момент формирования документа. Возраст указывается в скобках после даты рождения. Пример: 01.01.2000 (21)
1.6.	Пол пациента	Текст	Автоматически. Обязательное поле	Нет	Да	Персональные данные пациента, раздел "Основные данные"	Пол пациента. Пример: МУЖ или ЖЕН
1.6.	N медицинской карты	Текст	Автоматически. Обязательное поле	Нет	Да	История болезни, поле "Рег. номер" медицинской карты пациента	Номер медицинской карты пациента с постфиксом (если имеется)
2.	Направление на патологоанатомическое вскрытие			Да	Да	Фиксированный заголовок раздела
2.1.	Заключительный клинический диагноз			Нет	Да	Фиксированный заголовок раздела
2.1.1	Вид диагноза заболеваний	Справочник	Автоматически с возможностью редактирования. Обязательное поле	Да	Да	История болезни пациента раздел диагнозы	Вид диагноза, выставленного в рамках проведенного пациенту обследования. Рубрика диагноза "Основное заболевание" может быть выбрана только одна Рубрики диагноза отличные от рубрики "Основное заболевание" могут быть выбраны в любом количестве, согласно количеству выставленных диагнозов заболеваний, в рамках проведенного пациенту обследования Порядок расположения рубрик диагноза в печатной форме: Основное заболевание, коморбидные заболевания (конкурирующие, фоновые) - при их наличии; Осложнения основного заболевания (и коморбидных - при их наличии); Сопутствующие заболевания
2.1.2	Тип диагноза	Справочник	Автоматически с возможностью редактирования. Обязательное поле	Да	Да	История болезни пациента раздел диагнозы	Тип диагноза, выставленного в рамках проведенных пациенту осмотров. Отображение диагнозов по случаю с типом "Клинический", "Заключительный клинический диагноз"
2.1.3	Коды диагнозов заболеваний	Справочник	Автоматически с возможностью редактирования. Обязательное поле	Да	Да	История болезни пациента раздел диагнозы	Коды диагнозов заболеваний по справочнику МКБ-10, выставленных в рамках проведенного пациенту обследования. Каждому заболеванию и осложнению в каждой рубрике диагноза присваивается свой код по МКБ-10.
2.1.4	Развернутый диагноз	Текст	Автоматически с возможностью редактирования. Обязательное поле	Да	Да	История болезни пациента раздел диагнозы	Развернутый диагноз, выставленный рамках проведенного пациенту обследования
2.2.	Наличие инфекционного заболевания	Логический	Вручную. Обязательное поле	Да	Да	Электронная форма направления на патологоанатомическое вскрытие	По умолчанию: Нет. Значения: да; нет
2.3.	Эпидемиологический номер	Текст	Вручную. Обязательное поле	Да	Да	Диалоговое окно при печати	Свободный ввод текста. Подлежит отображению в печатной форме документа если выбрано значение "Да" в 2.2.
2.4.	Дата и время поступления	Дата, время; ДД.ММ.ГГГГ, ЧЧ: ММ	Автоматически. Обязательное поле	Да	Да	Статкарта пациента	Поле "Поступления в ПО"
2.5.	Дата и время наступления смерти	Дата и время	Автоматически. Обязательное поле	Да	Да	Электронная форма направления на патологоанатомическое вскрытие	Дата и время формирования документа "Протокол установления смерти", из которого формируется данный документ Пример: 01.01.2000, 12:55
2.6.	На сохранение до дня похорон (выдать тело родственникам или уполномоченным лицам без проведения вскрытия)	Логический	Автоматически. Обязательное поле	Да	Да	Электронная форма направления на патологоанатомическое вскрытие	Если проставлена отметка, то в печатную форму выводится значение "Да", в ином случае значение "Нет"
2.7.	Канал госпитализации	Выпадающий список	Автоматически. Обязательное поле	Да	Да	Персональные данные	Раздел "Данные при поступлении", поле "Канал обращения" Единичный выбор из значений: План Самотек 103 103 Поликлиника Отображению в печатной форме подлежит значение, указанное в источнике информации
2.8.	N наряда на перевозку	Число	Вручную. Необязательное поле	Да	Да	Электронная форма направления на патологоанатомическое вскрытие	Ручной ввод значения
2.9.	Дата и время передачи	Дата, время; ДД.ММ.ГГГГ, ЧЧ: ММ	Вручную. Необязательное поле	Да	Да	Электронная форма направления на патологоанатомическое вскрытие	Ручной ввод значения. В печатную форму выводится на печать в одну строку со значением в поле "N телефонограммы"
2.10.	Родственники оповещены	Логический	Вручную. Необязательное поле	Да	Да	Электронная форма направления на патологоанатомическое вскрытие	Если проставлена отметка, то в печатную форму выводится значение "Да", в ином случае значение "Нет"
2.11.	Телефон учреждения	Текст	Автоматически. Необязательное поле	Нет	Да	Справочник "LPU_INFO"	Контактный телефон диспетчерской, отделения, где умер пациент Автоматически заполняется только в печатной форме эпикриза
2.12.	Подпись и ФИО	Справочник	Автоматически. Обязательное поле	Нет	Да	Структура сотрудников организации	Подпись заведующего отделением или дежурного врача. В печатную форму выводится Фамилия И.О. заведующего отделением или дежурного врача, подписавшего документ "Протокол установления смерти", на основе которого формируется документ "Направление на патологоанатомическое вскрытие"

Печатная форма документа "Направление на патолого-анатомическое вскрытие"

НАИМЕНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ

Наименование отделения

ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО дата рождения (возраст) ПОЛ

N медицинской карты

НАПРАВЛЕНИЕ НА АУТОПСИЮ Заключительный клинический диагноз Основное заболевание: Осложнения основного заболевания: Сопутствующие заболевания: Наличие инфекционного заболевания: Эпидемиологический номер: Дата и время поступления: Дата и время наступления смерти: На сохранение до дня похорон (выдать тело родственникам или уполномоченным лицам без проведения вскрытия): Канал госпитализации: N наряда на перевозку: Дата и время передачи: Родственники оповещены: Телефон учреждения:

Заведующий отделением /_______________/ ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО

7.3. Направление на иммуногематологию

Описание структуры и состава полей документа "Направление на иммуногематологию" в КИС ЕМИАС

Поле	Тип поля	Заполнение	Источник	Комментарии
Шапка документа
Наименование медицинской организации	Текст	Автоматически. Обязательное поле	Наименование организации, в которой формируется документ
Направление	Текст	Автоматически. Обязательное поле	Фиксированный заголовок документа
Штрих-код	Картинка	Автоматически. Обязательное поле	Электронная форма направления	Уникальный в системе штрих-код на каждый документ
ФИО	Текст	Автоматически. Обязательное поле	Персональные данные пациента, раздел "Основные данные"
Возраст	Дата; число ЧЧ.ММ.ГГГГ	Автоматически. Обязательное поле	Персональные данные пациента, раздел "Основные данные"	Отображается дата рождения, возраст в одну строку
Номер карты	Число	Автоматически. Обязательное поле	История болезни, поле "Рег. номер"
Отделение	Текст	Автоматически. Обязательное поле	Персональные данные пациента, "Сведения о госпитализации"	Название отделения, в котором пациент находится на лечении
Диагноз	Текст	Автоматически. Обязательное поле	Осмотр лечащего врача, раздел "Диагноз"	Заполняется на основе последнего подписанного документа "Осмотр лечащего врача" в системе по пациенту с заполненным в нем полем "Диагноз"
Номер пробирки	Не подлежит заполнению в системе, пустое поле под заполнение вручную
Палата	Текст	Автоматически. Обязательное поле	Статкарта пациента, поле "Текущая палата"	Палата, в которой размещен пациент
Наименование	Текст	Автоматически. Обязательное поле	Электронная форма направления на иммуногематологию	Автоматически выводятся на печать значения из электронного назначения исследования. Список значений при формировании электронного назначения исследования: - Группа крови, резус-принадлежность (ESLI.LI.C.3.3), - Реакция Кумбса непрямая (ESLI.LI.3.594), - Реакция Кумбса прямая (ESLI.LI.3.591), - Фенотипирование антигенов системы резус и антигенов других минорных групп (ESLI.LI.C.3.5) - Фенотипирование антигенов по системе резус (Rh). В случае если пациенту сформировано несколько исследований на иммуногематологию с разными наименованиями в рамках одного назначения, то они выводятся на печать в одном направлении печатной формы единым списком
Биоматериал	Справочник	Автоматически. Обязательное поле	Электронная форма направления на иммуногематологию	Выводится на печать значение автоматически: Кровь цельная
Локус	Справочник	Автоматически. Обязательное поле	Электронная форма направления на иммуногематологию	Выводится на печать значение автоматически: Вена
Контейнер	Справочник	Автоматически. Обязательное поле	Электронная форма направления на иммуногематологию	Выводится на печать значение автоматически: Вакуумная пластиковая пробирка для исследования цельной крови или получения плазмы с К2ЭДТА/К3ЭДТА
Срочность	Справочник	Автоматически. Обязательное поле	В документе,