Раздел 2 "Способы оплаты медицинской помощи"

Раздел 2 "Способы оплаты медицинской помощи"

2.1. Порядок взаимодействия между участниками обязательного медицинского страхования по организации оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам, в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования города Москвы (далее - Территориальная программа ОМС), осуществляется в соответствии с "Положением о порядке оплаты медицинской помощи, оказываемой по Территориальной программе обязательного медицинского страхования города Москвы" (Приложение N 5 к настоящему Тарифному соглашению).

2.2. При реализации Территориальной программы ОМС применяются следующие способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС:

2.2.1. При оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях (за исключением медицинской помощи по профилю "стоматология"):

- по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц к медицинской организации (за исключением расходов на оказание отдельных медицинских услуг, не учитываемых в подушевом нормативе финансирования на прикрепившихся лиц к медицинской организации) в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, включая комплексное посещение, за обращение (законченный случай), согласно приложению N 1.1 к настоящему Тарифному соглашению, и с включением расходов за единицу объема медицинской помощи при оказании медицинской помощи в иных медицинских организациях, включенных в утвержденный Тарифным соглашением перечень медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь по направлениям других медицинских организаций, имеющих прикрепившихся лиц и участвующих в расчетах за оказанную медицинскую помощь (далее - горизонтальные расчеты), согласно приложению N 1.2 к настоящему Тарифному соглашению;

- за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай), который используется при оплате медицинской помощи, оказанной в городе Москве лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в другом субъекте Российской Федерации, лицам, не прикрепленным к медицинским организациям, в которых применяется способ оплаты медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц к медицинской организации, а также в отдельных медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц, не участвующих в горизонтальных расчетах и включенных в утвержденный Тарифным соглашением перечень медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, не участвующих в горизонтальных расчетах, согласно приложению N 1.3 к настоящему Тарифному соглашению;

- за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу (используется при оплате отдельных медицинских услуг, не учитываемых в подушевом нормативе финансирования на прикрепившихся лиц к медицинской организации).

2.2.2. При оплате медицинской помощи в амбулаторных условиях по профилю "стоматология":

- по подушевому нормативу финансирования по профилю "стоматология" на прикрепившихся лиц к медицинской организации, согласно приложению N 1.6.1 к настоящему Тарифному соглашению;

- за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай), который используется при оплате медицинской помощи, оказанной в городе Москве лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в другом субъекте Российской Федерации, лицам, не прикрепленным к медицинским организациям, в которых применяется способ оплаты медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования по профилю "стоматология" на прикрепившихся лиц к медицинской организации, а также в отдельных медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц и включенных в утвержденный Тарифным соглашением перечень медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь по профилю "стоматология", применяющих способ оплаты медицинской помощи по профилю "стоматология" за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай), согласно приложению N 1.6.2 к настоящему Тарифному соглашению.

2.2.3. При оплате первичной медико-санитарной помощи по профилю "дерматология", оказываемой в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения города Москвы "Московский научно-практический Центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения города Москвы" - по подушевому нормативу финансирования на лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию в городе Москве, в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай), за законченный или прерванный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний), который используется при оплате медицинской помощи, оказанной в городе Москве лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в другом субъекте Российской Федерации.

2.2.4. При оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, в том числе медицинской реабилитации в специализированных медицинских организациях (структурных подразделениях):

- за законченный или прерванный случай лечения заболевания (пункт 2.3 настоящего Тарифного соглашения), включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний), в том числе: за законченный случай лечения заболевания в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии в зависимости от фактического количества койко-дней и при оказании отдельных медицинских услуг.

2.2.5. При оплате медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара:

- за законченный или прерванный случай лечения заболевания (пункт 2.3 настоящего Тарифного соглашения), включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний), который используется при оплате медицинской помощи, оказанной в медицинских организациях, включенных в перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в условиях дневного стационара, не участвующих в горизонтальных расчетах, согласно приложению 1.3-а к настоящему Тарифному соглашению;

- за законченный или прерванный случай лечения заболевания (пункт 2.3 настоящего Тарифного соглашения), включенного в соответствующую группу заболеваний, который используется при оплате медицинской помощи, оказанной лицам, не прикрепленным к медицинским организациям, включенным в перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в условиях дневного стационара по направлениям других медицинских организаций, имеющих прикрепившихся лиц и участвующих в горизонтальных расчетах, согласно приложению N 1.2-а к настоящему Тарифному соглашению;

- за законченный или прерванный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (пункт 2.3 настоящего Тарифного соглашения), который используется при оплате медицинской помощи, включенной в перечень медицинских услуг, оказываемых в условиях дневного стационара, не учитываемых в подушевом нормативе финансирования на прикрепившихся лиц к медицинской организации, согласно приложению N 10.1 к настоящему Тарифному соглашению;

- за законченный или прерванный случай лечения заболевания (пункт 2.3 настоящего Тарифного соглашения), включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний), который используется при оплате медицинской помощи, оказанной в городе Москве лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в другом субъекте Российской Федерации;

- за законченный или прерванный случай лечения заболевания (пункт 2.3 настоящего Тарифного соглашения), включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний), который используется при оплате медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в городе Москве, и не прикрепившимся к медицинским организациям, включенным в перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в условиях дневного стационара, применяющих способ оплаты медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц к медицинской организации, согласно приложению N 1.1-а к настоящему Тарифному соглашению;

- по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц к медицинской организации при оказании медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в условиях дневного стационара, применяющих способ оплаты медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц к медицинской организации, согласно приложению N 1.1-а к настоящему Тарифному соглашению, и с включением расходов за единицу объема медицинской помощи, оказанной в медицинских организациях, включенных в перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в условиях дневного стационара по направлениям других медицинских организаций, имеющих прикрепившихся лиц, и участвующих в горизонтальных расчетах, согласно приложению N 1.2-а к настоящему Тарифному соглашению.

2.2.6. При оплате медицинской помощи, оказываемой в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения города Москвы "Городская клиническая больница имени М.П. Кончаловского Департамента здравоохранения города Москвы" - по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся к данной медицинской организации лиц, включая оплату медицинской помощи по всем видам и условиям предоставляемой указанной медицинской организацией медицинской помощи с включением расходов за единицу объема медицинской помощи по всем видам и условиям при ее оказании в иных медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования города Москвы, в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай), за законченный или прерванный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний), который используется при оплате медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в другом субъекте Российской Федерации, лицам, не прикрепленным к медицинским организациям, а также не учитываемой в подушевом нормативе финансирования на прикрепившихся лиц к данной медицинской организации, установленной Тарифным соглашением.

2.2.7. При оплате скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, оказанной в экстренной или неотложной форме вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи Станции скорой и неотложной медицинской помощи имени А.С. Пучкова Департамента здравоохранения города Москвы, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации), скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, оказанной в амбулаторных и стационарных условиях выездными экстренными консультативными бригадами скорой медицинской помощи Станции скорой и неотложной медицинской помощи имени А.С. Пучкова Департамента здравоохранения города Москвы, а также при оплате медицинской помощи в неотложной форме в случае вызова бригады неотложной медицинской помощи Станции скорой и неотложной медицинской помощи имени А.С. Пучкова Департамента здравоохранения города Москвы - по подушевым нормативам финансирования на лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию в городе Москве, в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи (соответственно вызов бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи в соответствии с ее профилем, посещение по неотложной медицинской помощи) лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в других субъектах Российской Федерации.

При оплате скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи иных медицинских организаций, включенных в Реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации), - по установленному тарифу на оплату медицинской помощи за единицу объема медицинской помощи (вызов бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи в соответствии с ее профилем).

2.2.8. При оплате медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)", оказываемой в период беременности и родов в медицинских организациях, имеющих структурные подразделения, оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных, стационарных условиях и в условиях дневного стационара по указанному профилю, - по подушевому нормативу финансирования на женщин в период беременности и родов, вставших на учет по беременности в данной медицинской организации, включая оплату медицинской помощи по всем видам и условиям предоставляемой указанной медицинской организацией медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)", при условии выполнения в данной медицинской организации базового спектра обследования беременных женщин в соответствии с нормативными правовыми актами федерального органа исполнительной власти, осуществляющего функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения, об оказании медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)" и проведения в данной медицинской организации всех лечебных мероприятий, включая родовспоможение.

При отсутствии возможности выполнения в данной медицинской организации отдельных скрининговых лабораторных исследований учитывается их проведение в других медицинских организациях, участвующих в реализации Территориальной программы ОМС, при направлении на такие исследования.

2.3. При оплате медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС, к способу оплаты "прерванный случай лечения заболевания" относятся прерванные случаи оказания медицинской помощи при прерывании лечения по медицинским показаниям, изменении условий оказания медицинской помощи пациенту с круглосуточного стационара на дневной стационар и с дневного стационара на круглосуточный стационар, оказании медицинской помощи с проведением лекарственной терапии при лечении злокачественных новообразований, в ходе которой медицинская помощь оказана пациенту не в полном объеме по сравнению с выбранной для оплаты схемой лекарственной терапии, по объективным причинам, в том числе в случае прерывания лечения при возникновении абсолютных противопоказаний к продолжению лечения, не купируемых при проведении симптоматического лечения, при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, выписке пациента до истечения 3 дней (включительно) со дня госпитализации (начала лечения), за исключением случаев оказания медицинской помощи по группам заболеваний, состояний, указанных в приложении 16 к Территориальной программе.

2.4. Сведения о применении способов оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях (за исключением медицинской помощи по профилю "стоматология") и в условиях дневного стационара в рамках Территориальной программы ОМС:

2.4.1. Перечень медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, применяющих способ оплаты медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц к медицинской организации, приведен в приложении N 1.1 к настоящему Тарифному соглашению.

2.4.2. Перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в условиях дневного стационара, применяющих способ оплаты медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц к медицинской организации, приведен в приложении N 1.1-а к настоящему Тарифному соглашению.

2.4.3. Перечень медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь по направлениям других медицинских организаций, имеющих прикрепившихся лиц, и участвующих в горизонтальных расчетах, приведен в приложении N 1.2 к настоящему Тарифному соглашению.

2.4.4. Перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в условиях дневного стационара по направлениям других медицинских организаций, имеющих прикрепившихся лиц, и участвующих в горизонтальных расчетах, приведен в приложении N 1.2-а к настоящему Тарифному соглашению.

2.4.5. Перечень медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь и специализированную медицинскую помощь, не участвующих в горизонтальных расчетах, приведен в приложении N 1.3 к настоящему Тарифному соглашению.

2.4.6. Перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в условиях дневного стационара, не участвующих в горизонтальных расчетах, приведен в приложении N 1.3-а к настоящему Тарифному соглашению.

2.4.7. Порядок прикрепления и учета граждан, застрахованных по ОМС на территории города Москвы, к медицинским организациям, участвующим в реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования, оказывающим первичную медико-санитарную помощь, а также первичную медико-санитарную помощь по профилю "стоматология", применяющих способ оплаты медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц, приведен в приложении N 1.4 к настоящему Тарифному соглашению.

2.4.8. Перечень медицинских услуг, оказываемых независимо от наличия направления из медицинских организаций по месту прикрепления застрахованных лиц в рамках неотложных мероприятий, затраты на оказание которых возмещаются при горизонтальных расчетах с МО, приведен в приложении N 1.5 к настоящему Тарифному соглашению.

2.4.9. Перечень комплексных медицинских услуг, применяемых при заболеваниях, лечение которых возможно в амбулаторно-поликлинических условиях или условиях дневного стационара, приведен в приложении N 1.5.1 к настоящему Тарифному соглашению.

2.4.10. Значения коэффициентов специфики оказания медицинской помощи при оплате медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования в амбулаторных условиях, учитывающих половозрастной состав обслуживаемого населения, плотность расселения обслуживаемого населения, уровень и структуру заболеваемости обслуживаемого населения, приведены в приложении N 21 к настоящему Тарифному соглашению.

2.5. Сведения о применении способов оплаты медицинской помощи по профилю "стоматология", оказанной в амбулаторных условиях в рамках Территориальной программы ОМС:

2.5.1. Перечень медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь по профилю "стоматология", применяющих способ оплаты медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц к медицинской организации, приведен в приложении N 1.6.1 к настоящему Тарифному соглашению.

2.5.2. Перечень медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь по профилю "стоматология", применяющих способ оплаты медицинской помощи по профилю "стоматология" за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай), приведен в приложении N 1.6.2 к настоящему Тарифному соглашению.

2.6. Виды медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется по подушевому нормативу финансирования в медицинских организациях согласно Приложениям N 1.1, N 1.1-а, N 1.6.1:

- первичная медико-санитарная помощь, в том числе первичная доврачебная, первичная врачебная и первичная специализированная, оказываемая в амбулаторных условиях взрослому и детскому населению;

- первичная медико-санитарная помощь по профилю "стоматология", в том числе первичная врачебная и первичная специализированная, оказываемая в амбулаторных условиях взрослому и детскому населению;

- первичная медико-санитарная помощь, в том числе первичная врачебная и первичная специализированная, а также специализированная, оказываемая в условиях дневного стационара взрослому и детскому населению, за исключением профиля "онкология", лечения бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения и процедур заместительной почечной терапии методами гемодиализа и перитонеального диализа, а также при нейросенсорной потере слуха двусторонней после кохлеарной имплантации пациентам, нуждающимся в замене речевого процессора системы кохлеарной имплантации.

Подушевой норматив финансового обеспечения на прикрепившихся лиц к медицинской организации, также включает расходы на оказание медицинской помощи с применением телемедицинских технологий.

Подушевой норматив финансового обеспечения на прикрепившихся лиц к медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях, включает оплату профилактических медицинских осмотров, в том числе в рамках диспансеризации.

2.7. Перечень медицинских организаций, осуществляющих проведение пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка, не установленной базовой программой обязательного медицинского страхования, приведен в приложении N 1.8 к настоящему Тарифному соглашению.

2.8. Перечень медицинских организаций, осуществляющих проведение исследований на наличие новой коронавирусной инфекции (COVID-19) методом полимеразной цепной реакции в дополнение к базовой программе обязательного медицинского страхования, приведен в приложении N 1.9 к настоящему Тарифному соглашению.

2.9. Сведения о применении способов оплаты медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях в рамках Территориальной программы ОМС:

2.9.1. Перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, приведен в приложении N 2 к настоящему Тарифному соглашению.

2.9.2. Перечень медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь в дополнение к базовой программе обязательного медицинского страхования, приведен в приложении N 2.1 к настоящему Тарифному соглашению.

2.9.3. Порядок оплаты, в том числе прерванных случаев лечения, устанавливается в соответствии с Инструкцией по учету медицинской помощи (Приложение N 3 к настоящему Тарифному соглашению).

2.9.4. Порядок учета и оплаты противоопухолевой терапии пациентов при злокачественных новообразованиях в условиях круглосуточного и дневного стационара устанавливается в соответствии с приложением N 3.1 к настоящему Тарифному соглашению.

2.9.5. Перечень комплексных медицинских услуг, оказываемых в стационарных условиях в рамках Территориальной программы ОМС, используемых для учета острых, в том числе угрожающих жизни, состояний пациентам, госпитализированным по каналу "самотек" в круглосуточные стационары, с указанием критериев экстренной госпитализации, приведен в приложении N 19.1 к настоящему Тарифному соглашению.

2.9.6. Перечень комплексных медицинских услуг, оказываемых в стационарных условиях в рамках Территориальной программы ОМС, используемых для учета острых, в том числе угрожающих жизни, состояний пациентам, госпитализированным по каналу "самотек" в круглосуточные стационары, без учета дополнительных критериев, приведен в приложении N 19.2 к настоящему Тарифному соглашению.

2.9.7. Перечень медицинских услуг, оказываемых лицам, застрахованным по ОМС, прикрепленным к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения города Москвы "Городская клиническая больница имени М.П. Кончаловского Департамента здравоохранения города Москвы", в круглосуточных или дневных стационарах, оплата которых осуществляется вне системы горизонтальных расчетов, приведен в приложении N 20 к настоящему Тарифному соглашению.

2.10. Перечень медицинских организаций, оказывающих скорую медицинскую помощь вне медицинских организаций, приведен в приложении N 4 к настоящему Тарифному соглашению.

2.11. В целях обеспечения преемственности, доступности и качества медицинской помощи установлено распределение медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования, по следующим уровням (Приложение N 16 к настоящему Тарифному соглашению):

первый уровень оказания медицинской помощи - оказание первичной (в том числе первичной специализированной) медико-санитарной медицинской помощи, в том числе в неотложной форме, оказание специализированной медицинской помощи (за исключением медицинской помощи, оказываемой на втором и третьем уровнях);

второй уровень оказания медицинской помощи - оказание первичной (в том числе первичной специализированной) медико-санитарной медицинской помощи, в том числе в неотложной форме, специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи медицинскими организациями, имеющими специализированные отделения и (или) центры в качестве структурных подразделений, диспансерами и другими медицинскими организациями, оказывающими специализированную медицинскую помощь в стационарных условиях (за исключением медицинской помощи, оказываемой на третьем уровне);

третий уровень оказания медицинской помощи - оказание первичной (в том числе первичной специализированной) медико-санитарной помощи, в том числе в неотложной форме, специализированной (в том числе высокотехнологичной) медицинской помощи медицинскими организациями, осуществляющими оказание высокотехнологичной медицинской помощи.

Распределение по уровням медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь женщинам в период беременности, родов, в послеродовом периоде и новорожденным, осуществляется в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология", утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.10.2020 N 1130н.