Приложение. Перечень заявок медицинских организаций на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи

Приложение к заявке
на авансирование

Директору _____________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

_______________________________________________

(наименование территориального фонда ОМС)

от ____________________________________________

(должность, наименование страховой

медицинской организации (филиала), фамилия,

имя, отчество (при наличии) руководителя

страховой медицинской организации (филиала)

Перечень заявок медицинских организаций
НА ПОЛУЧЕНИЕ ЦЕЛЕВЫХ СРЕДСТВ НА АВАНСИРОВАНИЕ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
на __________________

(месяц, год)

В соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от ______________ N ___________

_____________________________________________________________

(наименование страховой медицинской организации (филиала)

N п/п	Код МО	Наименование МО	Размер финансового обеспечения медицинской помощи, распределенной медицинской организации решением Комиссии, руб.	Среднемесячный объем средств, направляемых на оплату медицинской помощи СМО в МО за последние три месяца либо с периода начала действия договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (в случае действия договора менее трех месяцев), руб.	Суммы авансирования медицинской организации, не обеспеченного счетами на оплату медицинской помощи за предшествующий период, руб.	Процент заявки МО от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи СМО в МО за последние три месяца либо с периода начала действия договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (в случае действия договора менее трех месяцев)	Размер заявки на авансирование, представленной МО, руб.
1	2	3	4	5	6	7	8
1
2
3
...	...
		Итого

Руководитель страховой медицинской организации (филиала)
	(подпись)		(расшифровка подписи)

Главный бухгалтер страховой медицинской организации (филиала) М.П.
	(подпись)		(расшифровка подписи)

Исполнитель
	(подпись)		(расшифровка подписи)

	(номер контактного телефона)		(дата составления документа)