Приложение N 3. Заявка на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь

Приложение N 3
к Порядку расчета и перечисления финансовых средств для подушевого
финансирования в медицинские организации в рамках системы подушевого
финансирования на 2022 год

Директору _____________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

_______________________________________________

(наименование территориального фонда ОМС)

от ____________________________________________

(должность, наименование страховой медицинской организации
(филиала), фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя

страховой медицинской организации (филиала)

ЗАЯВКА
НА ПОЛУЧЕНИЕ ЦЕЛЕВЫХ СРЕДСТВ НА ОПЛАТУ СЧЕТОВ ЗА ОКАЗАННУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ
за ______________ 20___ года

(месяц)

В соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от ______________ N ___________ прошу предоставить средства на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования за ______________ 20___ г.

Сведения о страховой медицинской организации (филиале)

Наименование показателя	N стр.	Ед. измерения	За отчетный период	нарастающим итогом с начала финансового года
1	2	3	4	5
Численность застрахованных лиц (среднемесячная численность)	01	чел.		X
Размер финансового обеспечения СМО, утвержденный ТФОМС по дифференцированным подушевым нормативам	02	руб.		X
Сумма средств, полученных СМО по заявке на авансирование за отчетный месяц	03	руб.		X
Объем средств, необходимый для оплаты медицинской помощи за отчетный месяц по счетам на оплату медицинской помощи, полученных от территориального фонда, в т.ч. с учетом санкций и штрафов, выставленных по результатам проведенного МЭК, и с учетом средств авансирования, предоставленного медицинским организациям, а также в т.ч. объем средств по счетам на оплату медицинской помощи, по которым оплату расходов на медицинскую помощь застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве осуществляет территориальный орган ФСС РФ	04	руб.		X
Объем средств, излишне направленных в медицинские организации на оплату расходов на медицинскую помощь застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве, по которым оплату расходов на медицинскую помощь осуществляет территориальный орган ФСС РФ, в предшествующих периодах	05	руб.		X
Объем средств, поступивших в отчетном месяце от юридических и физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, в пределах суммы, затраченной на оплату медицинской помощи	06	руб.		X
Объем средств, необходимый для перечисления в медицинские организации по решениям, принятым в соответствии с законодательством РФ	07	руб.		X
Объем средств, по которым подлежит списанию задолженность медицинских организаций, по решениям, принятым в соответствии с законодательством РФ	08	руб.		X
Сумма по применяемым к медицинским организациям мерам по результатам МЭЭ и ЭКМП, в т.ч. с учетом сумм, не учтенных при оплате медицинской помощи медицинским организациям, нарастающим итогом с начала финансового года	09	руб.
Сумма по применяемым к медицинским организациям мерам по результатам МЭЭ и ЭКМП, превышающая сумму по представленным медицинскими организациями счетам на оплату медицинской помощи с учетом средств авансирования, предоставленного медицинским организациям, в т.ч. нарастающим итогом с начала финансового года	10	руб.
Сумма выставленных к медицинским организациям требований по возврату средств ОМС, по которым не получен возврат средств, за отчетный период и нарастающим итогом с начала финансового года (не учтенных в строках 04; 07-08)	11	руб.
Сумма полученных от медицинских организаций возвратов средств ОМС за отчетный период	12	руб.		X
Сумма средств авансирования, направленная в медицинские организации, на которую данными медицинскими организациями не представлены счета на оплату медицинской помощи по отчетному месяцу и нарастающим итогом с начала финансового года, в т.ч.:	13	руб.
- сумма авансирования, которая будет возвращена страховой медицинской организацией в территориальный фонд в последующих периодах	13.1	руб.
- суммы авансирования, которая будет учитываться при оплате счетов за оказанную медицинскую помощь в последующих периодах	13.2	руб.
Размер средств для оплаты медицинской помощи в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды (заполняется в случае недостатка средств, поступивших по дифференцированным подушевым нормативам), а также	14	руб.		X
подлежащих возврату в территориальный фонд в соответствии с пунктом 130 Правил	14.1	руб.		X
ИТОГО объем средств для оплаты медицинской помощи за отчетный месяц (стр. 2 - стр. 3 + стр. 14)	15	руб.		X

Руководитель страховой медицинской организации (филиала)
	(подпись)		(расшифровка подписи)

Главный бухгалтер страховой медицинской организации (филиала) М.П.
	(подпись)		(расшифровка подписи)

Исполнитель
	(подпись)		(расшифровка подписи)		(номер контактного телефона)		(дата составления документа)