Приложение N 1. Заявка на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи

Приложение N 1
к Порядку расчета и перечисления финансовых средств для подушевого
финансирования в медицинские организации в рамках системы подушевого
финансирования на 2022 год

В ________________________________________________

(наименование страховой медицинской организации)

Заявка
на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи N
на ________________ 20__ года

(месяц, год)

от Организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь и (или) первичную медико-санитарную помощь по профилю "стоматология" на основе подушевого финансирования на прикрепившихся лиц

________________________________

(наименование Организации)

Для Организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь	Половозрастные группы населения
	Дети до 1 года	Дети 1-4 года	Дети 5-17 лет	Мужчины 18-59 лет	Женщины 18-54 лет	Мужчины 60-64 года	Женщины 55-64 года	Мужчины 65 лет и старше	Женщины 65 лет и старше
Численность прикрепившихся лиц, чел.
Подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц, руб.
Расчетный объем подушевого финансирования, руб.

Для Организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь по профилю "стоматология"	Половозрастные группы населения
	Дети до 1 года	Дети 1-4 года	Дети 5-17 лет	Мужчины 18-59 лет	Женщины 18-54 лет	Мужчины 60-64 года	Женщины 55-64 года	Мужчины 65 лет и старше	Женщины 65 лет и старше
Численность прикрепившихся лиц, чел.
Под