Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 1
к Порядку расчета и перечисления финансовых средств для подушевого
финансирования в медицинские организации в рамках системы подушевого
финансирования на 2022 год
В ________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации)
Заявка
на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи N
на ________________ 20__ года
(месяц, год)
от Организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь и (или) первичную медико-санитарную помощь по профилю "стоматология" на основе подушевого финансирования на прикрепившихся лиц
________________________________
(наименование Организации)
Для Организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь |
Половозрастные группы населения |
||||||||
Дети до 1 года |
Дети 1-4 года |
Дети 5-17 лет |
Мужчины 18-59 лет |
Женщины 18-54 лет |
Мужчины 60-64 года |
Женщины 55-64 года |
Мужчины 65 лет и старше |
Женщины 65 лет и старше |
|
Численность прикрепившихся лиц, чел. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц, руб. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Расчетный объем подушевого финансирования, руб. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Для Организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь по профилю "стоматология" |
Половозрастные группы населения |
||||||||
Дети до 1 года |
Дети 1-4 года |
Дети 5-17 лет |
Мужчины 18-59 лет |
Женщины 18-54 лет |
Мужчины 60-64 года |
Женщины 55-64 года |
Мужчины 65 лет и старше |
Женщины 65 лет и старше |
|
Численность прикрепившихся лиц, чел. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Под |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.