Приложение N 1.1. Заявка на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи

Приложение N 1.1
к Порядку расчета и перечисления финансовых средств для
подушевого финансирования в медицинские организации в рамках
системы подушевого финансирования на 2022 год

В ________________________________________________

(наименование страховой медицинской организации)

Заявка
на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи N
на ______________ 20__ года

(месяц, год)

от Организации стационарного типа с ПО, оказывающей первичную медико-санитарную помощь или первичную медико-санитарную помощь и специализированную помощь и (или) первичную медико-санитарную помощь по профилю "стоматология", на основе подушевого финансирования на прикрепившихся лиц

________________________________

(наименование Организации)

В объеме _____________________________________________,

в том числе:

Для Организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь или первичную медико-санитарную помощь и специализированную помощь, на основе подушевого финансирования на прикрепившихся лиц	Половозрастные группы населения
	Дети до 1 года	Дети 1-4 года	Дети 5-17 лет	Мужчины 18-59 лет	Женщины 18-54 лет	Мужчины 60-64 года	Женщины 55-64 года	Мужчины 65 лет и старше	Женщины 65 лет и старше
Численность прикрепившихся лиц, чел.
Подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц, руб.
Расчетный объем подушевого финансирования, руб.

Для Организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь по профилю "стоматология"	Половозрастные группы населения
	Дети до 1 года	Дети 1-4 года	Дети 5-17 лет	Мужчины 18-59 лет	Женщины 18-54 лет	Мужчины 60-64 года	Женщины 55-64 года	Мужчины 65 лет и старше	Женщины 65 лет и старше
Численность прикрепившихся лиц, чел.
Подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц по профилю "стоматология", руб.
Расчетный объем подушевого финансирования по профилю "стоматология", руб.

Итого общий расчетный объем подушевого финансирования: _____________________

Сумма аванса по подушевому финансированию ________________________________

Руководитель Организации
	(подпись)		(расшифровка подписи)

Главный бухгалтер Организации
	(подпись)		(расшифровка подписи)

М.П.

Дата составления заявки: "___" ___________ 20__ г.

Исполнитель
	(подпись)		(расшифровка подписи)		(телефон)

Дата принятия заявки: "___" __________ 20__ г.