Приложение N 4. Акт об оплате расчетов по подушевому финансированию

Приложение N 4
к Порядку расчета и перечисления финансовых средств
для подушевого финансирования в медицинские
организации в рамках системы подушевого
финансирования на 2022 год

АКТ
об оплате расчетов по подушевому финансированию

__________________________________

(наименование Организации)

в соответствии с Договором на оказание и оплату медицинской помощи со страховой медицинской организацией

______________________________________________________

(наименование страховой медицинской организации)

за ______________ 20__ г.

(период)

N	Наименование	Сумма (руб.)
1.	Общий расчетный объем подушевого финансирования, в том числе:
1.1.	расчетный объем подушевого финансирования
1.2.	расчетный объем подушевого финансирования по профилю "стоматология"
2.	Сумма средств на авансирование медицинской помощи
3.	Сумма средств, подлежащих исключению из финансирования по результатам горизонтальных расчетов с другими медицинскими организациями за пациентов, прикрепившихся к Организации, но получивших медицинскую помощь (за исключением первичной медико-санитарной помощи по профилю "стоматология") в других медицинских организациях по направлениям Организации, и за медицинские услуги, оказанные в экстренной и неотложной форме без направлений
4.	Сумма средств, полученных на пациентов, прикрепившихся к другим медицинским организациям, но в отчетном периоде получивших медицинскую помощь (за исключением первичной медико-санитарной помощи по профилю "стоматология") в Организации по направлениям других медицинских организаций и за услуги неотложной медицинской помощи без направлений
5.	Общая сумма средств за первичную медико-санитарную помощь и (или) первичную медико-санитарную помощь по профилю "стоматология", оказанную в Организации пациентам, не прикрепившимся к медицинским организациям, в том числе:
5.1.	сумма средств за первичную медико-санитарную помощь (за исключением первичной медико-санитарной помощи по профилю "стоматология"), оказанную в Организации пациентам, не прикрепившимся к медицинским организациям, включенным в Перечень (приложение N 1.1 к Тарифному соглашению на 2022 год)
5.2.	сумма средств за первичную медико-санитарную помощь по профилю "стоматология", оказанную в Организации пациентам, не прикрепившимся к медицинским организациям, включенным в Перечень (приложение N 1.6.1 к Тарифному соглашению на 2022 год)
6.	Сумма средств по результатам проведения МЭЭ и ЭКМП и расчетов прошлых периодов

Итого к оплате: (п. 1 - п. 2 - п. 3 + п. 4 + п. 5 - п. 6) руб.

Справочно: Сумма средств по счету-фактуре за фактически оказанную медицинскую помощь в отчетном периоде (с учетом результатов МЭК) _____ руб.

От страховой медицинской организации

"Ознакомлен" Руководитель Организации

Руководитель страховой медицинской организации

Главный бухгалтер страховой медицинской организации

М.П. "___" _______ 20__ г.

СОГЛАСОВАНО МГФОМС

__________________________________

(должность, подпись, фамилия И.О.)