Приложение. Реестр к заявке на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь

Приложение к заявке
на получение целевых средств на оплату счетов
за оказанную медицинскую помощь

Директору _____________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

_______________________________________________

(наименование территориального фонда ОМС)

от ____________________________________________

(должность, наименование страховой медицинской организации

(филиала), фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя

страховой медицинской организации (филиала)

Реестр к заявке
НА ПОЛУЧЕНИЕ ЦЕЛЕВЫХ СРЕДСТВ НА ОПЛАТУ СЧЕТОВ ЗА ОКАЗАННУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ
за ________________

(месяц, год)

В соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от _______ N ______

______________________________________________________________

(наименование страховой медицинской организации (филиала)

N п/п	Код МО	Наименование МО	Объем средств, необходимый для оплаты МП за отчетный месяц по счетам на оплату МП, полученных от ТФОМС, в т.ч. с учетом санкций и штрафов, выставленных по результатам проведенного МЭК, и с учетом средств авансирования, предоставленного МО, а также в т.ч. объем средств по счетам на оплату МП, по которым оплату расходов на МП застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве осуществляет территориальный орган ФСС РФ	Объем средств, излишне направленных в МО на оплату расходов на МП застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве, по которым оплату расходов на МП осуществляет территориальный орган ФСС РФ в предшествующих периодах	Объем средств, поступивших в отчетном месяце от юридических и физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, в пределах суммы, затраченной на оплату МП	Объем средств, необходимый для перечисления в МО по решениям, принятым в соответствии с законодательством РФ	Объем средств, по которым подлежит списанию задолженность медицинских организаций, по решениям, принятым в соответствии с законодательством РФ	Сумма по применяемым к медицинским организациям мерам по результатам МЭЭ и ЭКМП, в т.ч. с учетом сумм, не учтенных при оплате медицинской помощи медицинским организациям, нарастающим итогом с начала финансового года	Сумма по применяемым к медицинским организациям мерам по результатам МЭЭ и ЭКМП, в т.ч. с учетом сумм, не учтенных при оплате медицинской помощи медицинским организациям, нарастающим итогом с начала финансового года	Сумма по применяемым к медицинским организациям мерам по результатам МЭЭ и ЭКМП, превышающая сумму по представленным медицинскими организациями счетам на оплату медицинской помощи с учетом средств авансирования, предоставленного медицинским организациям, в т.ч. нарастающим итогом с начала финансового года		Сумма выставленных к МО требований по возврату средств ОМС, по которым не получен возврат средств		Сумма полученных от МО возвратов средств ОМС за отчетный период	Сумма средств авансирования, направленная в МО, на которую данными организациями не представлены счета на оплату
										за отчетный месяц	нарастающим итогом с начала финансового года	за отчетный месяц	нарастающим итогом с начала финансового года		сумма авансирования, которая будет возвращена СМО в территориальный фонд в последующих периодах	сумма авансирования, которая будет учитываться при оплате счетов за оказанную МП в последующих периодах
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17
1
2
3
...	...	...
		ИТОГО

Руководитель страховой медицинской организации (филиала)
	(подпись)		(расшифровка подписи)

Главный бухгалтер страховой медицинской организации (филиала) М.П.
	(подпись)		(расшифровка подписи)

Исполнитель
	(подпись)		(расшифровка подписи)		(номер контактного телефона)		(дата составления документа)