Приложение N 12. Порядок расчета и перечисления финансовых средств для подушевого финансирования в медицинские организации в рамках системы подушевого финансирования на 2022 год

Приложение N 12
к Тарифному соглашению на 2022 год
от 30 декабря 2021 года

Порядок
расчета и перечисления финансовых средств для подушевого финансирования в медицинские организации в рамках системы подушевого финансирования
на 2022 год

I. Порядок расчета и перечисления финансовых средств для подушевого финансирования в медицинские организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь, и в медицинские организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь по профилю "стоматология", в амбулаторных условиях прикрепившимся лицам

В целях обеспечения установленного права выбора гражданами, застрахованными по ОМС, медицинской организации устанавливается порядок расчета и перечисления финансовых средств для подушевого финансирования в медицинские организации города Москвы, оказывающие первичную медико-санитарную помощь, и в медицинские организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь по профилю "стоматология", в амбулаторных условиях прикрепившимся лицам.

1. Определение объема финансовых средств для финансирования медицинских организаций по подушевому нормативу

1.1. Объем средств для подушевого финансирования медицинских организаций на 2022 год рассчитывается исходя из количества застрахованных по ОМС лиц, прикрепившихся к медицинским организациям, и размера годовых подушевых нормативов для финансирования медицинских организаций, установленных Тарифным соглашением на оплату медицинской помощи, оказываемой по Территориальной программе обязательного медицинского страхования города Москвы на 2022 год (далее - Тарифное соглашение на 2022 год).

Объем средств для подушевого финансирования медицинских организаций на 2022 год корректируется в зависимости от изменения размера годовых подушевых нормативов для финансирования медицинских организаций.

2. Расчет подушевых нормативов финансирования

2.1. Фонд исходя из установленного размера годовых подушевых нормативов для финансирования медицинских организаций (далее - МО), оказывающих первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях, применяющих способ оплаты по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц, в сроки, предусмотренные договорными отношениями, осуществляет расчет подушевых нормативов финансового обеспечения, дифференцированных по группам населения по полу и возрасту с учетом коэффициентов дифференциации, согласно приложению N 7 к Тарифному соглашению на 2022 год.

2.2. Фонд исходя из установленного размера годового подушевого норматива для финансирования медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь по профилю "стоматология" в амбулаторных условиях, применяющих способ оплаты по подушевому нормативу финансирования по профилю "стоматология" на лиц, прикрепившихся к МО, в сроки, предусмотренные договорными отношениями, осуществляет расчет подушевых нормативов финансового обеспечения, дифференцированных по группам населения по полу и возрасту с учетом коэффициентов дифференциации, согласно приложению N 7.1 к Тарифному соглашению на 2022 год.

Дифференцированные подушевые нормативы являются едиными для всех МО, оказывающих первичную медико-санитарную помощь по профилю "стоматология" в амбулаторных условиях.

2.3. Фонд доводит до страховых медицинских организаций рассчитанные дифференцированные подушевые нормативы на прикрепившихся лиц в течение пяти календарных дней после утверждения руководителем территориального фонда.

СМО доводят установленные подушевые нормативы до МО для ежемесячного определения расчетного объема подушевого финансирования в соответствии с регистром застрахованных лиц, прикрепившихся к МО, и формирования заявок на авансирование.

3. Организация финансирования МО по подушевому нормативу через страховые медицинские организации

3.1. Страховая медицинская организация финансирует МО за оказанную медицинскую помощь застрахованным по обязательному медицинскому страхованию на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

3.2. МО в соответствии с численностью регистра лиц, прикрепившихся к МО, на первое число каждого месяца и с учетом доведенных подушевых нормативов ежемесячно формируют расчетные объемы подушевого финансирования по каждой СМО и направляют данные в СМО в составе Заявки на получение целевых средств на авансирование медицинской помощи в сроки, определенные условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в пределах объема, установленного вышеуказанным договором (приложение N 1, приложение N 1.1).

3.3. СМО ежемесячно предоставляет в Фонд на бумажном носителе, заверенную печатью и подписанную руководителем, Заявку на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи по утвержденной форме не позднее 5-го рабочего дня месяца (приложение N 2).

3.4. СМО ежемесячно предоставляет в Фонд на бумажном носителе заверенную печатью и подписанную руководителем Заявку на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь в объеме средств, необходимых для оплаты медицинской помощи за отчетный месяц, не позднее 15-го рабочего дня месяца (приложение N 3).

3.5. В сроки, предусмотренные договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, СМО формируют расчеты за оказанную медицинскую помощь для МО в следующем порядке:

проводят контрольные мероприятия в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, в том числе медико-экономического контроля, проведенного МГФОМС;

проводят горизонтальные расчеты между МО из Перечня МО (приложение N 1.1 к Тарифному соглашению на 2022 год), имеющими прикрепившихся лиц и участвующими в финансировании по подушевому нормативу, и МО из Перечня МО (приложение N 1.2 к Тарифному соглашению на 2022 год), участвующими в горизонтальных расчетах, оказывающими первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях по направлениям МО, имеющих прикрепившихся лиц, за фактически оказанную медицинскую помощь по действующим тарифам;

проводят горизонтальные расчеты между МО из Перечня МО (приложение N 1.1-а к Тарифному соглашению на 2022 год), имеющими прикрепившихся лиц и участвующими в финансировании по подушевому нормативу, и МО из Перечня МО (приложение N 1.2-а к Тарифному соглашению на 2022 год), участвующими в горизонтальных расчетах, оказывающими медицинскую помощь в условиях дневного стационара по направлениям МО, имеющих прикрепившихся лиц, за фактически оказанную медицинскую помощь по действующим тарифам;

проводят расчеты за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным по ОМС в г. Москве, не прикрепившимся к МО из Перечня МО (приложение N 1.1 к Тарифному соглашению на 2022 год), на основании оплаты первичного лечебно-диагностического приема в амбулаторных условиях или на дому;

проводят расчеты за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным по ОМС в г. Москве, не прикрепившимся к МО из Перечня МО (приложение N 1.6.1 к Тарифному соглашению на 2022 год), на основании оплаты первичного лечебно-диагностического приема в амбулаторных условиях или на дому.

4. Расчет суммы средств к оплате

4.1. Расчет суммы средств к оплате МО за оказанную в отчетном периоде медицинскую помощь осуществляется на основании Акта об оплате расчетов по подушевому финансированию (приложение N 4) (далее - Акт) исходя из расчетного объема подушевого финансирования с учетом:

сумм средств, подлежащих исключению и добавлению по результатам горизонтальных расчетов с другими МО (приложение N 1.2 к Тарифному соглашению на 2022 год) за пациентов, получивших амбулаторную медицинскую помощь не по месту прикрепления по направлениям МО (приложение N 1.1 к Тарифному соглашению на 2022 год) *);

суммы средств за медицинскую помощь, оказанную лицам, не прикрепившимся к МО из Перечня МО (приложение N 1.1 к Тарифному соглашению на 2022 год) **);

суммы средств, подлежащих исключению из финансирования по результатам проведения МЭЭ и ЭКМП и расчетов прошлых периодов.

4.2. Каждая СМО перед подписанием Акта проводит контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным и прикрепившимся к МО лицам в сроки, определенные договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, а также проводит сверку реестров счетов, сформированных МО на пациентов, застрахованных СМО, как прикрепившимся к данной МО, так и к другим МО, включенным в Перечень МО (приложение N 1.1 к Тарифному соглашению на 2022 год), и учитывает их при оформлении Акта об оплате расчетов по подушевому финансированию.

4.3. Финансирование МО из средств ОМС производится в пределах объемов финансового обеспечения предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования города Москвы.

----------------------

*) 1. Подлежит оплате неотложная медицинская помощь, оказываемая без направления и независимо от места прикрепления застрахованного лица.

2. Не подлежит оплате медицинская помощь, оказываемая застрахованным лицам, не прикрепившимся к данной медицинской организации, при отсутствии Направления на оказание медицинской помощи в другой медицинской организации.

**) 3. Подлежит оплате первичный лечебно-диагностический прием в амбулаторных условиях или на дому.

5. Расчет суммы средств к оплате за оказанную медико-санитарную помощь по профилю "стоматология"

5.1. Расчет суммы средств к оплате МО за оказанную в отчетном периоде медицинскую помощь осуществляется на основании Акта об оплате расчетов по подушевому финансированию (приложение N 4) исходя из расчетного объема подушевого финансирования с учетом:

суммы средств за медицинскую помощь по профилю "стоматология", оказанную лицам, не прикрепившимся к МО из Перечня МО (приложение N 1.6.1 к Тарифному соглашению на 2022 год) *);

суммы средств, подлежащих исключению из финансирования по результатам проведения МЭЭ и ЭКМП и расчетов прошлых периодов.

5.2. Каждая СМО перед подписанием Акта проводит контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по профилю "стоматология" застрахованным и прикрепившимся к МО лицам в сроки, определенные договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

5.3. Финансирование МО из средств ОМС производится в пределах объемов финансового обеспечения предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования города Москвы.

----------------------

*) Подлежит оплате первичный лечебно-диагностический прием в амбулаторных условиях или на дому.

II. Порядок расчета и перечисления финансовых средств для подушевого финансирования в Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы "Городская клиническая больница имени М.П. Кончаловского Департамента здравоохранения города Москвы"

1. Объем средств для подушевого финансирования Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы "Городская клиническая больница имени М.П. Кончаловского Департамента здравоохранения города Москвы" (далее - ГБУЗ "ГКБ имени М.П. Кончаловского ДЗМ"), применяющего способ оплаты медицинской помощи согласно пункту 2.2.6 настоящего Тарифного соглашения на 2022 год, рассчитывается исходя из количества застрахованных по ОМС лиц, прикрепившихся к ГБУЗ "ГКБ имени М.П. Кончаловского ДЗМ", и размера годового подушевого норматива финансирования, установленного Тарифным соглашением на 2022 для ГБУЗ "ГКБ имени М.П. Кончаловского ДЗМ".

Объем средств для подушевого финансирования ГБУЗ "ГКБ имени М.П. Кончаловского ДЗМ" на 2022 год корректируется в зависимости от изменения размера годового подушевого норматива финансирования.

2. Фонд исходя из размера годового подушевого норматива, установленного для финансирования ГБУЗ "ГКБ имени М.П. Кончаловского ДЗМ", оказывающего медицинскую помощь в амбулаторных, стационарных условиях и в условиях дневного стационара, а также медицинскую реабилитацию, в сроки, предусмотренные договорными отношениями, осуществляет расчет подушевых нормативов финансового обеспечения, дифференцированных по группам населения по полу и возрасту с учетом коэффициентов дифференциации, согласно приложению N 7.2 к Тарифному соглашению на 2022 год.

Фонд доводит до страховых медицинских организаций рассчитанные дифференцированные подушевые нормативы на прикрепившихся лиц в течение пяти календарных дней после утверждения руководителем территориального фонда.

СМО доводят установленные подушевые нормативы до ГБУЗ "ГКБ имени М.П. Кончаловского ДЗМ" для ежемесячного определения расчетного объема подушевого финансирования в соответствии с регистром застрахованных лиц, прикрепившихся к ГБУЗ "ГКБ имени М.П. Кончаловского ДЗМ", и формирования заявок на авансирование.

3. ГБУЗ "ГКБ имени М.П. Кончаловского ДЗМ" в соответствии с численностью регистра лиц, прикрепившихся к МО на первое число каждого месяца, с учетом доведенных подушевых нормативов ежемесячно формирует расчетные объемы подушевого финансирования по каждой СМО и направляет данные в СМО в составе Заявки на получение целевых средств на авансирование медицинской помощи в сроки, определенные условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в пределах объема, установленного указанным договором (приложение N 1.1).

4. В сроки, предусмотренные договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, СМО формируют расчеты за оказанную медицинскую помощь для ГБУЗ "ГКБ имени М.П. Кончаловского ДЗМ" в следующем порядке:

проводят контрольные мероприятия в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, в том числе медико-экономического контроля, проведенного МГФОМС;

проводят горизонтальные расчеты между ГБУЗ "ГКБ имени М.П. Кончаловского ДЗМ" и МО из Перечня МО (приложение N 1.2 к Тарифному соглашению на 2022 год), участвующими в горизонтальных расчетах, оказывающими первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях по направлениям МО, имеющих прикрепившихся лиц, за фактически оказанную медицинскую помощь по действующим тарифам;

проводят горизонтальные расчеты между ГБУЗ "ГКБ имени М.П. Кончаловского ДЗМ" и МО из Перечня МО (приложение N 1.2-а к Тарифному соглашению на 2022 год), участвующими в горизонтальных расчетах, оказывающими медицинскую помощь в условиях дневного стационара по направлениям МО, имеющих прикрепившихся лиц, за фактически оказанную медицинскую помощь по действующим тарифам;

проводят горизонтальные расчеты между ГБУЗ "ГКБ имени М.П. Кончаловского ДЗМ" и МО из Перечня МО (приложение N 2 к Тарифному соглашению на 2022 год), оказывающими медицинскую помощь в стационарных условиях в экстренной или неотложной форме или в плановой форме по направлению ГБУЗ "ГКБ имени М.П. Кончаловского ДЗМ", за фактически оказанную медицинскую помощь по действующим тарифам;

проводят расчеты за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным по ОМС в г. Москве, не прикрепившимся к МО из Перечня МО (приложение N 1.1 к Тарифному соглашению на 2022 год), на основании оплаты первичного лечебно-диагностического приема в амбулаторных условиях или на дому.

5. Расчет суммы средств к оплате за оказанную в отчетном периоде медицинскую помощь осуществляется на основании Акта об оплате расчетов по подушевому финансированию (приложение N 4) (далее - Акт) исходя из расчетного объема подушевого финансирования с учетом:

сумм средств, подлежащих исключению и добавлению по результатам горизонтальных расчетов с другими МО (приложения N 1.2 и 1.2-а к Тарифному соглашению на 2022 год) за пациентов, получивших медицинскую помощь в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара не по месту прикрепления по направлениям МО (приложения N 1.1 и 1.1-а к Тарифному соглашению на 2022 год) *);

сумм средств, подлежащих исключению по результатам горизонтальных расчетов с другими МО (приложение N 2 к Тарифному соглашению на 2022 год) за пациентов, получивших медицинскую помощь в стационарных условиях в экстренной или неотложной форме или в плановой форме по направлению ГБУЗ "ГКБ имени М.П. Кончаловского ДЗМ";

суммы средств за медицинскую помощь, оказанную лицам, не прикрепившимся к МО из Перечня МО (приложение N 1.1 к Тарифному соглашению на 2022 год) **));

суммы средств, подлежащих исключению из финансирования по результатам проведения МЭЭ и ЭКМП и расчетов прошлых периодов.

Финансирование ГБУЗ "ГКБ имени М.П. Кончаловского ДЗМ" из средств ОМС производится в пределах объема финансового обеспечения предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования города Москвы.

----------------------

*) 1. Подлежит оплате неотложная медицинская помощь, оказываемая без направления и независимо от места прикрепления застрахованного лица.

2. Не подлежит оплате медицинская помощь, оказываемая застрахованным лицам, не прикрепившимся к данной медицинской организации, при отсутствии Направления на оказание медицинской помощи в другой медицинской организации.

**) 3. Подлежит оплате первичный лечебно-диагностический прием в амбулаторных условиях или на дому.

III. Порядок учета медицинской помощи

1. МО, финансируемые по подушевому нормативу, формируют счета-фактуры за медицинскую помощь, оказанную застрахованным по ОМС по действующим в отчетном периоде тарифам на услуги в системе обязательного медицинского страхования, что позволяет:

СМО - выполнять мероприятия по контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в том числе медико-экономического контроля, проведенного МГФОМС, и осуществлять расчеты за фактически оказанную медицинскую помощь между МО, имеющими прикрепившихся лиц;

Фонду - проводить межтерриториальные взаиморасчеты в установленном порядке;

МО - вести учет статистических показателей работы и формировать все виды отчетов, предусмотренных нормативно-распорядительными документами, действующими в сфере здравоохранения и обязательном медицинском страховании, и формировать Акт об оплате расчетов по подушевому финансированию.

2. Суммы счетов, не подлежащих оплате по результатам медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживаются из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

3. Фонд при проведении реэкспертизы объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной МО и оплаченной СМО, проверяет корректность:

- ведения регистра прикрепленного населения;

- формирования заявок в СМО;

- учета медицинских услуг, оказанных пациентам, как прикрепившимся, так и не прикрепившимся к МО.

4. Медицинская помощь, оказанная гражданам в медицинских организациях, не участвующих в подушевом финансировании, оплачивается по действующим в отчетном периоде тарифам на услуги в системе обязательного медицинского страхования и в пределах объемов финансового обеспечения медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования города Москвы.

IV. Расходование средств медицинскими организациями

1. Медицинские организации, получающие средства по подушевому финансированию, наделены правом распоряжаться полученными средствами в соответствии с нормативными правовыми актами, регламентирующими расходование средств в системе обязательного медицинского страхования, и несут ответственность за их целевое и рациональное использование.