Приложение

Приложение
к приказу
Департамента социальной
защиты населения
Ивановской области
от 18.05.2022 N 30

Приложение 11
к Административному регламенту

Утверждена приказом Минпросвещения России

от 15.06.2020 N 300

"Об утверждении Порядка формирования, ведения

и использования государственного банка данных

о детях, оставшихся без попечения родителей"

Форма

Бланк органа опеки

и попечительства

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина(-ан), о возможности гражданина быть усыновителем или опекуном (попечителем)

(нужное подчеркнуть)

Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) одного супруга _________________

_____________________________________________________________________

Дата рождения: ____________, зарегистрированный по адресу: ______________

_____________________________________________________________________

(с указанием почтового индекса)

Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) второго супруга (при наличии либо в случае обращения обоих супругов)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Дата рождения: ___________, зарегистрированный по адресу: _______________

_____________________________________________________________________

(с указанием почтового индекса)

Проживающий(щие) по адресу __________________________________________

(с указанием почтового индекса)

_____________________________________________________________________

Характеристика семьи (состав, длительность брака (при наличии повторного брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких родственников и их отношение к приему ребенка в семью, характерологические особенности кандидата в усыновители, опекуны (попечители), приемные родители, патронатные воспитатели); при усыновлении (удочерении) ребенка одним из супругов указать наличие согласия второго супруга на усыновление (удочерение), при установлении опеки (попечительства) - согласие всех совершеннолетних членов семьи с учетом мнения детей, достигших 10-летнего возраста, проживающих совместно с гражданином, выразившим желание стать опекуном (попечителем), на прием ребенка (детей) в семью).

_____________________________________________________________________

Образование и профессиональная деятельность __________________________

_____________________________________________________________________

Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие заболеваний, препятствующих принятию ребенка на воспитание в семью)

_____________________________________________________________________

Материальное положение (имущество, размер заработной платы, иные виды доходов, соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленным в регионе)

_____________________________________________________________________

Сведения, подтверждающие отсутствие у гражданина обстоятельств, указанных в подпунктах 9 и 10 пункта 1 статьи 127 и абзацах третьем и четвертом пункта 1 статьи 146 Семейного кодекса Российской Федерации

_____________________________________________________________________

Мотивы для приема ребенка (детей) на воспитание в семью ________________

_____________________________________________________________________

Пожелания по кандидатуре ребенка (детей) (количество детей, пол, возраст, состояние здоровья)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Заключение о возможности/невозможности _______________________________

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя(-лей) быть кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители):

_____________________________________________________________________

(решение о возможности/невозможности граждан(ина) быть кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители)

_____________________________________________________________________

принимается с учетом пожеланий граждан(ина) относительно количества и состояния здоровья детей,

_____________________________________________________________________

в случае принятия решения о невозможности быть кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители) должны быть указаны причины отказа с указанием нормы нормативных правовых актов, в соответствии с которыми принято решение о невозможности граждан(ина) быть кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители)

должность

подпись

фамилия, имя, отчество (при наличии)

М.П.