Приложение N 4. Заявление о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком

Приложение N 4
к приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 8 апреля 2022 г. N 119

 

Форма

   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

В  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

     (полное или сокращенное (при наличии) наименование организации (обособленного

подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя

или физического лица, не признаваемого индивидуальным предпринимателем/наименование

    территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

от | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя/его уполномоченного представителя)

 

                                     Заявление

                о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком

 

Прошу назначить мне

Фамилия

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Имя

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Отчество (при наличии)

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

СНИЛС (страховой номер индивидуального лицевого счета):

+-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+-+  +-+-+

| | | |-| | | |-| | | |  | | |

+-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+-+  +-+-+

ежемесячное пособие по уходу за ребенком

 

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка:

Фамилия

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Имя

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Отчество (при наличии)

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Дата рождения (дд-мм-гггг):

+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

| | |-| | |-| | | | |

+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

СНИЛС ребенка (при наличии) (страховой номер индивидуального лицевого счета)

+-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+-+  +-+-+

| | | |-| | | |-| | | |  | | |

+-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+-+  +-+-+

            +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+    +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

за период с | | |-| | |-| | | | | по | | |-| | |-| | | | |

            +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+    +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

Полноту и достоверность указанных в заявлении сведений  подтверждаю, согласен   с их

передачей в территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации

и обработкой персональных данных в  целях назначения  и выплаты ежемесячного пособия

по уходу за ребенком.

                                                    +------------------------------+

Подпись заявителя/его уполномоченного представителя |                              |

                                                    +------------------------------+

                                    +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

Дата подачи заявления (дд-мм-гггг)  | | |-| | |-| | | | |

                                    +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

Заявление принял:

___________________________________________________________________________________

  (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя

  организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии)

индивидуального предпринимателя (его уполномоченного представителя) либо фамилия,

имя, отчество (при наличии) физического лица (его уполномоченного представителя),

            не признаваемого индивидуальным предпринимателем)

 

_______________________ ________________________           М.П.

       (подпись)                  (дата)              (при наличии)

 

Отметка территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации:

Заявление принял:

_____________________________________ _____________ ________________________

 (должность, фамилия, имя, отчество      (подпись)              (дата)

(при наличии)

 

Код территориального органа Фонда        +-+-+-+-+

социального страхования Российской       | | | | |

Федерации:                               +-+-+-+-+