- Главная
- Приказ Фонда социального страхования РФ от 8 апреля 2022 г. N 119 "Об утверждении форм документов и сведений, применяемых в целях назначения и выплаты страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию" (документ не действует)
- Приложение N 4. Заявление о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком
Приложение N 4. Заявление о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком
Приложение N 4
к приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 8 апреля 2022 г. N 119
Форма
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
В | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
(полное или сокращенное (при наличии) наименование организации (обособленного
подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя
или физического лица, не признаваемого индивидуальным предпринимателем/наименование
территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
от | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя/его уполномоченного представителя)
Заявление
о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком
Прошу назначить мне
Фамилия
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Имя
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Отчество (при наличии)
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
СНИЛС (страховой номер индивидуального лицевого счета):
+-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+
| | | |-| | | |-| | | | | | |
+-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+
ежемесячное пособие по уходу за ребенком
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка:
Фамилия
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Имя
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Отчество (при наличии)
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Дата рождения (дд-мм-гггг):
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
| | |-| | |-| | | | |
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
СНИЛС ребенка (при наличии) (страховой номер индивидуального лицевого счета)
+-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+
| | | |-| | | |-| | | | | | |
+-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
за период с | | |-| | |-| | | | | по | | |-| | |-| | | | |
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
Полноту и достоверность указанных в заявлении сведений подтверждаю, согласен с их
передачей в территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации
и обработкой персональных данных в целях назначения и выплаты ежемесячного пособия
по уходу за ребенком.
+------------------------------+
Подпись заявителя/его уполномоченного представителя | |
+------------------------------+
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
Дата подачи заявления (дд-мм-гггг) | | |-| | |-| | | | |
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
Заявление принял:
___________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя
организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии)
индивидуального предпринимателя (его уполномоченного представителя) либо фамилия,
имя, отчество (при наличии) физического лица (его уполномоченного представителя),
не признаваемого индивидуальным предпринимателем)
_______________________ ________________________ М.П.
(подпись) (дата) (при наличии)
Отметка территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации:
Заявление принял:
_____________________________________ _____________ ________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (подпись) (дата)
(при наличии)
Код территориального органа Фонда +-+-+-+-+
социального страхования Российской | | | | |
Федерации: +-+-+-+-+
Открыть документ в системе ГАРАНТСистема ГАРАНТ
Информационно-правовое обеспечение ГАРАНТ включает широкий круг инструментов и полезных сервисов для специалистов различных областей.
Узнайте подробнее о наполнении профессиональных комплектов и стоимости информационного обеспечения.
Новости
Все новости18 июля 2025 18:27
IT
Сервис с данными об учебе, работе, льготах будет доступен на госуслугах и в национальном мессенджере.
18 июля 2025 18:15
Общество
Такое требование будет актуально с сентября 2025 года.
18 июля 2025 18:01
Профессия
Советы также касаются процедур осмотра места происшествия и выемки вещественных доказательств.
18 июля 2025 17:30
Общество
Лимит на пункты приема ставок предлагают определять в зависимости от численности населения – не более одного на 100 тыс. человек.
18 июля 2025 16:54
Бюджетный учет
Эксперты обратили внимание на семь важных моментов – проведение инвентаризации, фиксацию признаков "неактива" и др.
18 июля 2025 16:07
Труд
Роструд в своих консультациях последовательно настаивает на таком подходе.