- Главная
- Приказ Фонда социального страхования РФ от 8 апреля 2022 г. N 119 "Об утверждении форм документов и сведений, применяемых в целях назначения и выплаты страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию"
- Приложение N 7. Выписка из листка нетрудоспособности, сформированного в форме электронного документа
Приложение N 7. Выписка из листка нетрудоспособности, сформированного в форме электронного документа
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 7
к приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 8 апреля 2022 г. N 119
Форма
Выписка из листка нетрудоспособности, сформированного в форме электронного документа
|
Номер листка нетрудоспособности |
|
|
Наименование медицинской организации |
|
|
ОГРН медицинской организации |
|
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица |
|
|
СНИЛС |
|
|
Период нетрудоспособности |
с по |
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии) врача |
|
|
Номер листка нетрудоспособности (предыдущий, последующий) |
|
|
Статус (открыт, закрыт и другие) |
|
|
Тип листка нетрудоспособности (первичный, дубликат, продолжение) |
|
|
Причина нетрудоспособности застрахованного лица (заболевание, травма и другие) |
|
|
Приступить к работе |
|
Дата формирования выписки "____"_______________20___г.
Дата выдачи выписки "____"________________20_г.
Сведения о лице, выдавшем выписку:
_________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного
представителя медицинской организации)
_________________ ______________________________
(дата) (подпись)
Справочно: Полные сведения об электронном листке нетрудоспособности можно посмотреть в Личном кабинете получателя социальных услуг Фонда социального страхования Российской Федерации на сайте: fss.gov.ru.
Открыть документ в системе ГАРАНТ