Приложение N 5. Жалоба на действие (бездействие) должностного лица

Приложение N 5

к Регламенту по предоставлению

государственной услуги

"Назначение ежемесячных

денежных средств на содержание

ребенка, находящегося под опекой

(попечительством) или переданного

на воспитание в приемную семью"

Жалоба
на действие (бездействие) должностного лица

Наименование органа, в который подается жалоба _____________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

Должностное лицо, которому выносится претензия _____________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

Ф.И.О. заявителя _________________________________________

Адрес заявителя _________________________________________

              (почтовый, по которому должен быть направлен ответ)

Контактные реквизиты: ____________________________________

_______________________________________________________

               (телефон, адрес электронной почты, факс)

Суть жалобы (претензии) (краткое изложение обжалуемых решений, действий (бездействий) с указанием оснований, по которым лицо, подающее жалобу, не согласно с принятым решением, действием, бездействием)

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

Перечень прилагаемых документов:

_______________________________________________________

_______________________________________________________

Подпись заявителя ___________________

Дата ______________________________