Приложение N 2. Заявление о назначении ежемесячных денежных средств на содержание опекаемого (подопечного), приемного ребенка

Приложение N 2

к Регламенту по предоставлению

государственной услуги

"Назначение ежемесячных

денежных средств на содержание

ребенка, находящегося под опекой

(попечительством) или переданного

на воспитание в приемную семью"

Главе администрации Усть-Джегутинского муниципального района ________________________ (Ф.И.О. должностного лица) Сведения о заявителе: ________________________ (Ф.И.О.) Документ, удостоверяющий личность ____________ (вид документа) _____________ (серия, номер) _________________________ (кем, когда выдан) Адрес места жительства _____ __________________________ (с указанием почтового индекса) тел. ______________________ эл. почта __________________

Заявление

Прошу Вас назначить мне ежемесячные денежные средства на содержание опекаемого (подопечного), приемного ребенка

_______________________________________________________

                 (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

Денежные средства прошу перечислить

на лицевой счет N __________, открытый на имя ______________,

в _____________________________________________________

                  (наименование и реквизиты банка)

С Регламентом назначения и выплаты опекуну (попечителю), приемному родителю денежных средств на содержание ребенка ознакомлена(а).

Обязуюсь в 10-дневный срок известить органы опеки и попечительства в случае обстоятельств, влекущих за собой прекращение выплаты денежных средств.

Настоящим во исполнение требований Федерального закона от 27.07.2006 г N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю согласие Администрации и её структурным подразделениям на обработку моих персональных данных. Настоящее согласие выдано без ограничения срока действия.

_________________________ _____________________________

             (подпись)                        (ФИО)

Дата