Приложение 9. Форма Заявления о предоставлении Муниципальной услуги

Приложение 9

к Административному регламенту

Форма Заявления
о предоставлении Муниципальной услуги

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

       о предоставлении Муниципальной услуги "Выдача разрешения

   на размещение объектов, которые могут быть размещены на землях

 или на земельных участках, находящихся в муниципальной собственности"

                                    Куда: Администрация городского округа

                                                        Лосино-Петровский

                                     (укажите наименование муниципального

                                          образования Московской области)

                          Сведения о Заявителе (представителе Заявителя):

                                 ________________________________________

                                  (полные Ф.И.О. (последнее, при наличии)

                                физического лица (в том числе физического

                                     лица, зарегистрированного в качестве

                                  индивидуального предпринимателя) полное

                                          наименование юридического лица,

                               организационно-правовая форма юридического

                                                                    лица)

                                 в лице:

                                 ________________________________________

                               (ФИО (последнее, при наличии) руководителя

                              или иного уполномоченного лица юридического

                                    лица, представителя физического лица,

                                         индивидуального предпринимателя)

                                 Документ, удостоверяющий личность:

                                 ________________________________________

                                  (вид документа, серия, номер документа,

                                                       кем и когда выдан)

                                 ________________________________________

                                   Сведения о государственной регистрации

                                       юридического лица, индивидуального

                                       предпринимателя) (не заполняется в

                                            случае обращения иностранного

                                       юридического лица): ОГРН (ОГРНИП):

                                 ________________________________________

                                 ИНН: ___________________________________

                                 Контактная информация:

                                 Почтовый адрес Заявителя: ______________

                                 ________________________________________

                                 Адрес места жительства Заявителя:

                                 ________________________________________

                                 Телефон: _______________________________

                                 Эл. почта: _____________________________

     Прошу  Вас  выдать  разрешение  на  размещение  объекта на земельном

участке (участках):

     с  кадастровым  номером  ____________________  (номер  указывается в

случае  наличия);  с  номером  кадастрового квартала: ___________________

(при                отсутствии                кадастрового        номера)

_________________________________________________________________________

       (в случае если Заявитель (представитель Заявителя) обращается

         с Заявлением о размещении объекта на нескольких земельных

           участках, указываются все земельные участки по порядку).

     Объект,  планируемый  к  размещению  на земельном участке (земельных

участках):

_________________________________________________________________________

                     (указать наименование)

<*> Тип объекта - _______________________________ (указать наименование);

<*> Высота объекта - ________________________________________ (в метрах);

<*> Заглубление подземной части -____________________________ (в метрах);

<*> Наличие или  отсутствие  санитарно-защитных  зон  (СЗЗ),  создаваемых

размещаемым объектом - ____________ (да/нет);

<*> Наличие или отсутствие охранных зон, создаваемых размещаемым объектом

 - _____________________ (да/нет).

<**> Период проведения земляных работ __________________________________;

<**> Информация об ответственном за проведение земляных работ ___________

________________________________________________________________________.

     Срок,  на  который  требуется  получение  разрешения  на  размещение

объекта: __________ месяцев.

     Способ получения разрешения на размещение объекта: _________________

     К заявлению прилагаю:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

         (указывается перечень документов, предоставляемых Заявителем)

_________________________  ___________________  _________________________

Заявитель (представитель        Подпись               Расшифровка

Заявителя)

------------------------------

     <*>  Указывается  при обращении по основанию, указанному в подпункте

6.2.2 настоящего Административного регламента.

     <**>  Указывается при обращении по основанию, указанному в подпункте

6.2.3 настоящего Административного регламента.

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду "подпункте 6.3.3"