Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсном отборе по предоставлению субсидии на возмещение затрат на содержание мест захоронения и на погребение (захоронение) безродных в муниципальном образовании "Южно-Курильский городской округ"

Приложение N 1
к постановлению администрации
МО "Южно-Курильский городской округ"
"Об утверждении порядка предоставления
субсидий юридическим лицам
(за исключением государственных (муниципальных)
учреждений и индивидуальным предпринимателям
на возмещение затрат на содержание мест захоронения
и на погребение (захоронение) безродных в муниципальном
образовании "Южно-Курильский городской округ"
от 19.05.2022 г. N 734

Заявка
на участие в конкурсном отборе
по предоставлению субсидии на возмещение затрат на содержание мест захоронения и на погребение (захоронение) безродных в муниципальном образовании "Южно-Курильский городской округ"

от _____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________,

                  (наименование участника отбора)

в лице _________________________________________________________________

_______________________________________________________________________,

                     (должность, Ф.И.О.)

действующего на основании ______________________________________________

Общие сведения о получателе субсидии:

ИНН ______________________ ОГРН (ОГРНИП) _______________________________

Р/счет _________________________________________________________________

Наименование банка _____________________________________________________

________________________________________________________________________

БИК _____________________ Кор/счет _____________________________________

Юридический адрес ______________________________________________________

________________________________________________________________________

Фактический адрес (заполняется в случае отличия от юридического адреса)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Рабочий телефон ________________________________________________________

Факс ___________________________________________________________________

Мобильный телефон ______________________________________________________

E-mail _________________________________________________________________

Подтверждаю, что по состоянию на дату подачи заявки с порядком предоставления субсидий юридическим лицам (за исключением государственных (муниципальных) учреждений) и индивидуальным предпринимателям на возмещение затрат на содержание мест захоронения и на погребение (захоронение) безродных в муниципальном образовании "Южно-Курильский городской округ" (далее - порядок), ознакомлен.

Достоверность представленных в прилагаемых документах сведений подтверждаю.

Настоящим даю согласие администрации МО "Южно-Курильский городской округ":

- на обработку, распространение и использование персональных данных, а также иных данных, которые необходимы для предоставления настоящей субсидии, в том числе на получение из соответствующих органов документов, указанных в порядке;

- на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации об участнике отбора, о подаваемой участником отбора заявке, иной информации об участнике отбора, связанной с соответствующим отбором.

К настоящей заявке прилагаю документы в количестве ______ листов, в том числе:

N п.п.	Наименование	Количество листов

Контактное лицо, отвечающее за подготовку документов (Ф.И.О., телефон)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Руководитель получателя субсидии

(уполномоченное лицо)

________________________________________________________________________

(подпись, Ф.И.О.)

МП