Приложение N 5. Заявление о перечислении средств выплат на приобретение/строительство жилых помещений

Приложение N 5
к Порядку
предоставления мер социальной
поддержки гражданам, жилые помещения
которых утрачены в результате
чрезвычайных ситуаций природного
и техногенного характера

                                    _____________________________________

                                        (администрация муниципального

                                         образования Омской области)

                                    от гражданина(-ки):

                                    _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                    _____________________________________

                                    ____________________________________,

                                    проживающего(-ей) по адресу:

                                    _____________________________________

                                     (почтовый адрес и адрес электронной

                                                    почты)

                                    _____________________________________

                                               (номер телефона)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

              о перечислении средств выплат на приобретение

                       строительство жилых помещений

     В  связи  с  включением  в  Список  семей и граждан, жилые помещения

которых    утрачены  в  результате  чрезвычайных  ситуаций  природного  и

техногенного  характера,  в  соответствии  с постановлением Правительства

Омской  области  от ______ N _______, в целях приобретения/ строительства

(нужное  подчеркнуть) жилого помещения взамен утраченного, расположенного

по адресу:

_________________________________________________________________________

прошу перечислить мне ___________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество (при наличии)

социальную выплату в размере ____________________________________________

рублей на специальный счет N ___________________________________________,

открытый в _____________________________________________________________,

и направить  в  Министерство  региональной  безопасности  Омской  области

ходатайство о перечислении выплаты.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________;

   _____________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество (при наличии) собственника, подпись)

   _____________________________________________________________________,

   _____________________________________________________________________.