Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Правительства Омской области от 20 мая 2022 г. N 239-п "Об утверждении Порядка предоставления мер социальной поддержки гражданам, жилые помещения которых утрачены в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение. Порядок предоставления мер социальной поддержки гражданам, жилые помещения которых утрачены в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера
- Приложение N 3. Заявление на включение в Список семей и граждан, жилые помещения которых утрачены в результате чрезвычайной ситуации природного и техногенного характера на территории Омской области, в целях получения выплаты на приобретение/строительство жилого помещения
Приложение N 3. Заявление на включение в Список семей и граждан, жилые помещения которых утрачены в результате чрезвычайной ситуации природного и техногенного характера на территории Омской области, в целях получения выплаты на приобретение/строительство жилого помещения
Информация об изменениях:
Приложение 3 изменено с 14 июля 2022 г. - Постановление Правительства Омской области от 12 июля 2022 г. N 376-п
Приложение N 3
к Порядку
предоставления мер социальной
поддержки гражданам, жилые помещения
которых утрачены в результате
чрезвычайных ситуаций природного
и техногенного характера
(с изменениями от 12 июля 2022 г.)
_____________________________________
(администрация муниципального
образования Омской области)
от гражданина(-ки):
_____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
_____________________________________
____________________________________,
проживающего(-ей) по адресу:
_____________________________________
(почтовый адрес и адрес электронной
почты)
_____________________________________
(номер телефона)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу включить меня
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
_________________________________________________________________________
(серия и номер документа, удостоверяющего личность гражданина, кем, когда
выдан)
в Список семей и граждан, жилые помещения которых утрачены в
результате чрезвычайной ситуации природного и техногенного характера на
территории Омской области, в целях получения выплаты на
приобретение/строительство жилого помещения (нужное подчеркнуть) в
соответствии с постановлением Правительства Омской области от 20 мая
2022 года N 239-п (далее - Порядок), а также членов моей семьи (других
собственников утраченного жилого помещения при совместной подаче
заявления)
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
Дата рождения |
Степень родства (для членов семей граждан) |
СНИЛС |
Контактный телефон |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в связи с утратой жилого помещения, расположенного по адресу:
________________________________________________________________________,
(указывается адрес утраченного жилого помещения)
принадлежащего на праве собственности или занимаемого по договору
социального найма (нужное подчеркнуть)
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) всех собственников/нанимателя)
_________________________________________________________________________
В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для постоянного
проживания на территории Российской Федерации не имеем.
Уведомлен(-а), что необходимо принять обязательство (выбрать нужное)
____ о расторжении договора социального найма утраченного жилого
помещения и об освобождении указанного жилого помещения
_____________________________________________
(подпись гражданина)
____ о безвозмездном отчуждении утраченного жилого помещения (утраченного
жилого помещения и земельного участка, на котором оно расположено)
_____________________________________________
(подпись гражданина)
Я и члены моей семьи достоверность и полноту настоящих сведений
подтверждаем. Даем согласие на проведение проверки представленных
сведений в территориальных органах федеральных органов исполнительной
власти, включая Федеральную налоговую службу, Министерство внутренних
дел Российской Федерации, Федеральную службу государственной
регистрации, кадастра и картографии, а также согласие на обработку
персональных данных.
Я, _____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
предупрежден(-а) о привлечении к ответственности в соответствии с
законодательством Российской Федерации в случае выявления в
представленных мною сведениях и документах, прилагаемых к заявлению,
данных, не соответствующих действительности и послуживших основанием для
предоставления жилого помещения.
С условиями Порядка ознакомлен(-на), согласен(-на) и обязуюсь их
выполнять.
_____________________________________ ___________________ _______________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись) (дата)
заявителя)
Члены семьи (другие собственники при совместной подаче заявления) с
заявлением согласны:
1) ____________________________________________________ _________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)
2) ____________________________________________________ _________________
3) ____________________________________________________ _________________
4) ____________________________________________________ _________________
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) _____________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
2) _____________________________________________________________________;
3) _____________________________________________________________________;
4) _____________________________________________________________________;
Примечание. Согласие и заявление за несовершеннолетних и (или)
недееспособных членов семьи подписывают их законные представители.