Приложение 2. Заявление о продлении срока действия разрешения на строительство (реконструкцию)

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления комитетом культурного
наследия Саратовской области
государственной услуги по выдаче разрешения
на строительство объекта культурного
наследия, если при проведении работ
по сохранению объекта культурного наследия
затрагиваются конструктивные и другие
характеристики надежности
и безопасности такого объекта

                В  комитет  культурного   наследия   Саратовской  области

                Застройщик ______________________________________________

               (наименование юридического лица (Ф.И.О. физического лица);

                _________________________________________________________

                ИНН, ОГРН, местонахождение, Ф.И.О. руководителя; телефон)

                                  Заявление

                         от "__" ____________ 20__ г.

     Прошу   продлить  разрешение  на  строительство  (реконструкцию)  от

"__" ____________________ г. N _______________________________,  срок  на

земельном участке по адресу: ____________________________________________

                                  /город, район, улица, номер участка/

_________________________________________________________________________

площадью ____ кв.м, кадастровый N ____ на срок до "__" __________ 20__ г.

         (в соответствии с проектом организации строительства)

В связи с тем, что ______________________________________________________

                   /причины невыполнения условия об окончании срока

_________________________________________________________________________

                   реконструкции на объекте культурного наследия/

     Состояние объекта:

Виды работ	Процент выполнения	Примечание
Земляные работы
Фундамент
Каркас
Специальные внутренние работы
Инженерные сети
Благоустройство территории

     Приложения:

     1. Оригинал разрешения на строительство.

     Застройщик

___________                  ______________ ________________________ М.П.

/должность/                     /подпись/        /фамилия, И.О./

                                   Согласие

                  заявителя на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона  от  27 июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также

без использования средств автоматизации, обработку и  использование  моих

персональных   данных,  содержащихся  в   настоящем  заявлении,  с  целью

организации предоставления государственной услуги.

     Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения

соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную

информацию, определяемых в соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации.

     На представление информации, доступ к которой ограничен федеральными

законами,  в  орган,  предоставляющий  государственную   услугу,   орган,

предоставляющий    муниципальную    услугу,     либо     подведомственную

государственному органу или органу местного  самоуправления  организацию,

участвующую  в  предоставлении  государственных  и  муниципальных  услуг,

предусмотренных  частью  1  статьи 1  Федерального  закона  от    27 июля

2010 года  N 210-ФЗ  "Об  организации  предоставления   государственных и

муниципальных услуг", на  основании  межведомственных  запросов,   либо в

организацию, указанную в  части  1.1  статьи 16  указанного  Федерального

закона, согласен.

     Отзыв заявления осуществляется в  соответствии  с  законодательством

Российской Федерации.

"__" ____________            __________ _________________________________

        (дата)                (подпись)  (расшифровка подписи заявителя

                                                 (представителя)