Приложение 4. Заявление о выдаче дубликата разрешения на строительство (реконструкцию)

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления комитетом культурного
наследия Саратовской области
государственной услуги по выдаче
разрешения на строительство объекта
культурного наследия, если при проведении
работ по сохранению объекта культурного
наследия затрагиваются конструктивные
и другие характеристики надежности
и безопасности такого объекта

               В  комитет   культурного   наследия   Саратовской  области

               Застройщик _______________________________________________

               (наименование юридического лица (Ф.И.О. физического лица);

               __________________________________________________________

               ИНН, ОГРН, местонахождение, Ф.И.О. руководителя; телефон)

                                  Заявление

                          от "__" __________ 20__ г.

     Прошу выдать дубликат разрешения на строительство (реконструкцию) от

"__" _____________ г. N _____________, срок действия которого  установлен

до "__" ______ 20_____ г., наименование объекта _________________________

                                           /указать наименование объекта/

_________________________________________________________________________

на земельном участке по адресу: _________________________________________

                                   /город, район, улица, номер участка/

площадью ______ кв.м, кадастровый N _____ на срок до "__" _______ 20__ г.

         (в соответствии с проектом организации строительства)

     В связи с тем, что _________________________________________________

                   /причины выдачи дубликата разрешения на строительство/

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложения:

     1. _________________________________________________________________

     Застройщик

___________                    ___________ _________________________ М.П.

/должность/                     /подпись/       /фамилия, И.О./

                                   Согласие

                  заявителя на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

даю  согласие в соответствии  со статьей 9 Федерального закона от 27 июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также

без использования средств автоматизации, обработку и  использование  моих

персональных  данных,  содержащихся  в   настоящем   заявлении,  с  целью

организации предоставления государственной услуги.

     Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения

соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную

информацию, определяемых в соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации.

     На представление информации, доступ к которой ограничен федеральными

законами,  в  орган,  предоставляющий  государственную   услугу,   орган,

предоставляющий    муниципальную    услугу,     либо     подведомственную

государственному органу или органу местного  самоуправления  организацию,

участвующую  в  предоставлении  государственных  и  муниципальных  услуг,

предусмотренных  частью  1  статьи 1  Федерального  закона  от    27 июля

2010 года  N 210-ФЗ  "Об  организации  предоставления   государственных и

муниципальных услуг", на  основании  межведомственных  запросов,   либо в

организацию, указанную в  части  1.1  статьи 16  указанного  Федерального

закона, согласен.

     Отзыв заявления осуществляется в  соответствии  с  законодательством

Российской Федерации.

"__" __________              _____________ ______________________________

       (дата)                  (подпись)   (расшифровка подписи заявителя

                                                 (представителя)