Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на реконструкцию

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления комитетом культурного
наследия Саратовской области
государственной услуги по выдаче
разрешения на строительство объекта
культурного наследия, если при проведении
работ по сохранению объекта культурного
наследия затрагиваются конструктивные
и другие характеристики надежности
и безопасности такого объекта

                       В комитет культурного наследия Саратовской области

                       Застройщик _______________________________________

                                      (наименование юридического лица

                                          (Ф.И.О. физического лица);

                       __________________________________________________

                                        ИНН, ОГРН, местонахождение,

                                        Ф.И.О. руководителя; телефон)

                                  Заявление

     Прошу выдать разрешение на реконструкцию в полном объеме, по

отдельным этапам: _______________________________________________________

                                      /нужное указать/

наименование объекта ____________________________________________________

               (указать наименование объекта с его технико-экономическими

_________________________________________________________________________

     показателями: площадь застройки, площадь здания, строительный объем,

                    количество квартир, этажность и другое)

строительство будет осуществляться ______________________________________

       (указать количество этапов (очередей и (или) пусковых комплексов))

на земельном участке по адресу: _________________________________________

                                   /город, район, улица, номер участка/

_________________________________________________________________________

площадью ________ кв.м, кадастровый N ______ сроком на ______ месяца/ев/.

     При этом сообщаю:

     право на пользование землей закреплено _____________________________

                                               /наименование документа и

_________________________________________________________________________

                      уполномоченной организации, его выдавшей/

_____________________ от "__" _____________ N ___________________________

градостроительный  план  земельного  участка  или  проект   планировки и

межевания  (для   линейных   объектов)  N ____________________ утвержден

                                        /наименование документа

____________________________________________ от "__" ________ N _________

и уполномоченной организации, его выдавшей/

проектная    документация    на    строительство    объекта   разработана

_________________________________________________________________________

                   /наименование проектной организации,

_________________________________________________________________________

           ИНН, местонахождение, Ф.И.О. руководителя, номер телефона,

_________________________________________________________________________

            банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)/

имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное _______________

                                                  /наименование документа

___________________________________________ N __________ от "__" _______,

и уполномоченной организации, его выдавшей/

и согласована в установленном порядке с заинтересованными организациями и

органами архитектуры и градостроительства:

     -  положительное     заключение      государственной      экспертизы

_________________________________________________________________________

                /наименование уполномоченного органа экспертизы/

получено за N _________ от "__" _________

     Проектная документация утверждена __________________________________

      /наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей/

_________________________ за N ______________ от "__" __________________.

     Одновременно ставлю Вас в известность, что:

     а/финансирование  строительства  застройщиком  будет  осуществляться

_________________________________________________________________________

                           /источник финансирования/

     б/работы  будут   производиться  подрядным/хозяйственным/способом  в

соответствии с договором от "__" _______________ N ______________________

    /наименование организации, ИНН, местонахождение, Ф.И.О. руководителя,

                        номер телефона, банковские реквизиты

_________________________________________________________________________

                     (наименование банка, р/с, к/с, БИК)/

_________________________________________________________________________

право выполнения строительно-монтажных работ закреплено _________________

                                                  /наименование документа

________________________________ N ____________ от "__" _________________

и уполномоченной организации, его выдавшей/

производителем работ приказом от "__" __________________ N ______________

назначен __________________________________, имеющий ____________________

        /должность, фамилия, имя, отчество/

 специальное образование и стаж работы в строительстве _____________ лет.

     в/функции заказчика в соответствии с договором от "__" _____________

N _______ будет осуществлять ____________________________________________

                         /наименование организации, ИНН, местонахождение,

_________________________________________________________________________

            Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

_________________________________________________________________________

                     (наименование банка, р/с, к/с, БИК)/

     г/строительный контроль в соответствии с договором от "__" _________

N ________ будет осуществлять ___________________________________________

                         /наименование организации, ИНН, местонахождение,

_________________________________________________________________________

            Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

_________________________________________________________________________

                  (наименование банка, р/с, к/с, БИК)/

     Лицом,    ответственным   за   строительный   контроль,  приказом от

"__" ____ N ___________ назначен ________________________________________,

                                    /должность, фамилия, имя, отчество,

                                          номер телефона работника/

имеющий _____________________ специальное  образование  и  стаж    работы

в строительстве _____ лет.

     Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными  в  настоящем

заявлении сведениями, сообщать в Комитет  по  государственному  контролю,

использованию и охране памятников истории и культуры в недельный срок  со

дня таких изменений.

     Застройщик

     ___________________

     _________________________________ ____________ _________________М.П.

               /должность/              /подпись/    /фамилия, И.О./

     Дополнительные сведения  в  зависимости  от  жизненной   ситуации (в

случае, если заявителем не предоставлены документы):

     Сведения о содержании правоустанавливающих документов  на  земельный

участок:

     Объект недвижимости

_________________________________________________________________________

     Площадь ____________________________________________________________

     Кадастровый (или условный) номер объекта недвижимости ______________

     Вид объекта недвижимости ___________________________________________

     Район ______________________________________________________________

     Город ______________________________________________________________

     Населенный пункт ___________________________________________________

     Улица ______________________________________________________________

     Дом ________________________________________________________________

     Корпус _____________________________________________________________

     Строение ___________________________________________________________

     Квартира ___________________________________________________________

     Сведения из градостроительного плана земельного участка:

     Наименование организации - правообладателя земельного участка

_________________________________________________________________________

     Номер правоустанавливающего документа на земельный участок

_________________________________________________________________________

     Дата выдачи правоустанавливающего документа на земельный участок

_________________________________________________________________________

     Сведения  о  положительном  заключении   государственной  экспертизы

проектной документации

     Наименование органа, выдавшего заключение

_________________________________________________________________________

     Номер заключения

_________________________________________________________________________

     Дата заключения

_________________________________________________________________________

     Сведения  из  разрешения  на  отклонение  от  предельных  параметров

разрешенного   строительства,    реконструкции    объекта    капитального

строительства

     Наименование объекта строительства/реконструкции

_________________________________________________________________________

                                   Согласие

                  заявителя на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

даю  согласие  в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также

без использования средств автоматизации, обработку и  использование  моих

персональных   данных,   содержащихся  в  настоящем  заявлении,  с  целью

организации предоставления государственной услуги.

     Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения

соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную

информацию, определяемых в соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации.

     На представление информации, доступ к которой ограничен федеральными

законами,  в  орган,  предоставляющий  государственную   услугу,   орган,

предоставляющий    муниципальную    услугу,     либо     подведомственную

государственному органу или органу местного  самоуправления  организацию,

участвующую  в  предоставлении  государственных  и  муниципальных  услуг,

предусмотренных  частью  1  статьи 1  Федерального  закона  от    27 июля

2010 года  N 210-ФЗ  "Об  организации  предоставления   государственных и

муниципальных услуг", на  основании  межведомственных  запросов,   либо в

организацию, указанную в  части  1.1  статьи 16  указанного  Федерального

закона, согласен.

     Отзыв заявления осуществляется в  соответствии  с  законодательством

Российской Федерации.

"__" ___________    ___________ _________________________________________

        (дата)       (подпись)        (расшифровка подписи заявителя

                                            (представителя)