Приложение 6. Заявление о выдаче дубликата задания (разрешения) по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации

Приложение 6
к административному регламенту
предоставления комитетом культурного
наследия Саратовской области государственной
услуги по выдаче задания и разрешения
на проведение работ по сохранению объекта
культурного наследия
(памятника истории и культуры) народов
Российской Федерации регионального значения,
выявленного объекта культурного наследия

                                 Министру области - председателю комитета

                            культурного наследия Саратовской области*(27)

                            410056, г. Саратов, ул. им. Мичурина И.В., 86

                                  Заявление

    о выдаче дубликата задания (разрешения)*(28) по сохранению объекта

        культурного наследия (памятника истории и культуры) народов

                          Российской Федерации*(29)

          /-------------------------------------------------------------\

Заявитель |                                                             |

          \-------------------------------------------------------------/

             (полное наименование юридического лица с указанием его

            организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество

                           - для физического лица)

ИНН

ОГРН/ОГРНИП

     Почтовый адрес заявителя:

/-----------------\ /---------------------------------------------------\

|  |  |  |  |  |  | |                                                   |

\-----------------/ \---------------------------------------------------/

      (Индекс)                 (субъект Российской Федерации)

                                 (город)

      /---------------------------\    /--\            /--\          /--\

 улица|                           | д. |  | корп./стр. |  | офис/кв. |  |

      \---------------------------/    \--/            \--/          \--/

                     /------------------------\      /------------------\

Контактный телефон:  |                        | факс |                  |

(включая код города) \------------------------/      \------------------/

                /-------------------------------------------------------\

Сайт/Эл. почта: |                                                       |

                \-------------------------------------------------------/

     Просит предоставить дубликат задания (разрешения)*(30) на проведение

работ по сохранению объекта культурного наследия:

___________________________________   ___________________________________

    (регистрационный номер)                          (дата)

     Приложение:

/--\

|  | испорченный бланк задания или разрешения        в ___ экз. на ___ л.

\--/ (в случае порчи задания или разрешения)

__________________   ______________   ___________________________________

   (Должность)          (Подпись)               (Ф.И.О. полностью)

                                  М.П.

                               Согласие 

               заявителя на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

даю  согласие  в  соответствии со статьей 9  Федерального  закона  от  27

июля  2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а

также  без использования средств автоматизации, обработку и использование

моих  персональных  данных,  содержащихся  в настоящем заявлении, с целью

организации предоставления государственной услуги.

     Настоящее    заявление  действует  на  период  до  истечения  сроков

хранения  соответствующей информации или документов, содержащих указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     На    представление    информации,    доступ   к  которой  ограничен

федеральными  законами,  в орган, предоставляющий государственную услугу,

орган,    предоставляющий  муниципальную  услугу,  либо  подведомственную

государственному  органу  или органу местного самоуправления организацию,

участвующую  в  предоставлении  государственных  и  муниципальных  услуг,

предусмотренных   частью  1  статьи 1  Федерального  закона  от  27  июля

2010 года  N 210-ФЗ  "Об  организации  предоставления  государственных  и

муниципальных    услуг",    на  основании  межведомственных  запросов,  в

многофункциональный  центр  либо  в  организацию,  указанную  в части 1.1

статьи 16 указанного Федерального закона, согласен.

     Отзыв  заявления  осуществляется  в соответствии с законодательством

Российской Федерации.

"_____" ______________ _____________ ____________________________________

           (дата)       (подпись)      (расшифровка подписи заявителя

                                               (представителя)

-----------------------------

*(27) Наименование структурного подразделения.

*(28) Указать нужное.

*(29) Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем.

*(30) Указать нужное.