Приложение 4. Заявление о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в Единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации регионального значения, выявленного объекта культурного наследия

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления комитетом культурного
наследия Саратовской области государственной
услуги по выдаче задания и разрешения
на проведение работ по сохранению объекта
культурного наследия
(памятника истории и культуры) народов
Российской Федерации регионального значения,
выявленного объекта культурного наследия

от "__" _________ 20__ г.        Министру области - председателю комитета

N ________________          культурного наследия Саратовской области*(17)

                            410056, г. Саратов, ул. им. Мичурина И.В., 86

                               Заявление*(18)

      о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта

    культурного наследия, включенного в Единый государственный реестр

      объектов культурного наследия (памятников истории и культуры)

    народов Российской Федерации регионального значения, выявленного

                      объекта культурного наследия

     Консервация объекта культурного наследия, противоаварийные работы на

объекте культурного наследия

          /-------------------------------------------------------------\

Заявитель |                                                             |

          \-------------------------------------------------------------/

             (полное наименование юридического лица с указанием его

            организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество

                             - для физического лица)

ИНН

ОГРН/ОГРНИП

     Адрес (место нахождения) заявителя:

                     (субъект Российской Федерации)

                                (город)

      /---------------------------\    /--\            /--\          /--\

улица |                           | д. |  | корп./стр. |  | офис/кв. |  |

      \---------------------------/    \--/            \--/          \--/

     Почтовый адрес заявителя:

/-----------------\ /---------------------------------------------------\

|  |  |  |  |  |  | |                                                   |

\-----------------/ \---------------------------------------------------/

      (Индекс)                 (субъект Российской Федерации)

                                 (город)

      /---------------------------\    /--\            /--\          /--\

 улица|                           | д. |  | корп./стр. |  | офис/кв. |  |

      \---------------------------/    \--/            \--/          \--/

                     /------------------------\      /------------------\

Контактный телефон:  |                        | факс |                  |

(включая код города) \------------------------/      \------------------/

                /-------------------------------------------------------\

Сайт/Эл. почта: |                                                       |

                \-------------------------------------------------------/

                              /-----------------------------------------\

Лицензия на осуществление     |Регистрационный номер|    Дата выдачи    |

деятельности по сохранению    |---------------------+-------------------|

объекта культурного наследия: |                     |                   |

                              |                     |                   |

                              \-----------------------------------------/

     Прошу рассмотреть документацию для выдачи разрешения  на  проведение

работ по сохранению объекта культурного  наследия, включенного  в  Единый

государственный  реестр объектов культурного наследия (памятников истории

и культуры) народов Российской Федерации, выявленного объекта культурного

наследия:

     Наименование объекта культурного наследия:

     Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

                      (субъект Российской Федерации)

                                 (город)

      /---------------------------\    /--\            /--\          /--\

 улица|                           | д. |  | корп./стр. |  | офис/кв. |  |

      \---------------------------/    \--/            \--/          \--/

                     (указать перечень работ*(19))

     Заказчиком работ является:

      (указать полное наименование, организационно-правовую форму

    юридического лица в соответствии с учредительными документами

             (фамилию, имя, отчество - для физического лица))

     Адрес места нахождения заказчика:

                    (субъект Российской Федерации)

                                 (город)

      /---------------------------\    /--\            /--\          /--\

 улица|                           | д. |  | корп./стр. |  | офис/кв. |  |

      \---------------------------/    \--/            \--/          \--/

     Прошу принятое решение (разрешение о выдаче или об отказе  в  выдаче

разрешения на проведение консервации Объекта, противоаварийных  работ  на

Объекте) (нужное отметить - "V"):

/--\

|  | выдать лично на руки*(20)

\--/

/--\

|  | направить по почте

\--/

/--\

|  | направить на электронный адрес

\--/

     Приложение*(21):

/--\

|  | копия договора на проведение авторского надзора

\--/                                                 в ___ экз. на ___ л.

/--\

|  | копия   договора   на  проведение технического

\--/ надзора                                         в ___ экз. на ___ л.

/--\

|  | копия приказа о назначении ответственного лица

\--/ за проведение авторского надзора                в ___ экз. на ___ л.

/--\

|  | копия приказа о назначении ответственного лица

\--/ за проведение технического надзора              в ___ экз. на ___ л.

/--\

|  | копия приказа о назначении ответственного лица

\--/ за проведение научного руководства              в ___ экз. на ___ л.

/--\

|  | копия договора подряда на выполнение работ  по

\--/ сохранению объекта культурного наследия         в ___ экз. на ___ л.

/--\

|  | проектная документация (рабочая) по проведению

\--/ консервации и (или) противоаварийных работ  на

     объекте культурного наследия                    в ___ экз. на ___ л.

__________________   ______________   ___________________________________

   (Должность)          (Подпись)               (Ф.И.О. полностью)

                                  М.П.

                                 Согласие

                заявителя на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

даю  согласие  в соответствии со  статьей 9  Федерального  закона  от  27

июля  2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а

также  без использования средств автоматизации, обработку и использование

моих  персональных  данных,  содержащихся  в настоящем заявлении, с целью

организации предоставления государственной услуги.

     Настоящее    заявление  действует  на  период  до  истечения  сроков

хранения  соответствующей информации или документов, содержащих указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     На    представление    информации,    доступ   к  которой  ограничен

федеральными  законами,  в орган, предоставляющий государственную услугу,

орган,    предоставляющий  муниципальную  услугу,  либо  подведомственную

государственному  органу  или органу местного самоуправления организацию,

участвующую  в  предоставлении  государственных  и  муниципальных  услуг,

предусмотренных   частью  1  статьи 1  Федерального  закона  от  27  июля

2010 года  N 210-ФЗ  "Об  организации  предоставления  государственных  и

муниципальных    услуг",    на  основании  межведомственных  запросов,  в

многофункциональный  центр  либо  в  организацию,  указанную  в части 1.1

статьи 16 указанного Федерального закона, согласен.

     Отзыв  заявления  осуществляется  в соответствии с законодательством

Российской Федерации.

"_____" ______________ _____________ ____________________________________

           (дата)       (подпись)      (расшифровка подписи заявителя

                                               (представителя)

-----------------------------

*(17) Наименование структурного подразделения.

*(18) Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем.

*(19) Указывается конкретный вид работы, в соответствии с проектной документацией и лицензией на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия.

*(20) Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.

*(21) Нужное отметить - "V".