Приложение 1. Заявление о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в Единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации регионального значения, выявленного объекта культурного наследия

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления комитетом культурного
наследия Саратовской области
государственной услуги по выдаче
задания и разрешения на проведение
работ по сохранению объекта культурного
наследия (памятника истории и культуры)
народов Российской Федерации
регионального значения, выявленного
объекта культурного наследия

                                 Министру области - председателю комитета

от "__" ____________ 20__ г.                     культурного наследия*(1)

N ________________                                    Саратовской области

                            410056, г. Саратов, ул. им. Мичурина И.В., 86

                               Заявление

      о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта

    культурного наследия, включенного в Единый государственный реестр

     объектов культурного наследия (памятников истории и культуры)

    народов Российской Федерации регионального значения, выявленного

                    объекта культурного наследия*(2)

          /-------------------------------------------------------------\

Заявитель |                                                             |

          \-------------------------------------------------------------/

          (наименование юридического лица с указанием его организационно-

             правовой формы или фамилия, имя, отчество (при наличии)-

                               для физического лица)

СНИЛС*(3)

ОГРН/ОГРНИП

  Адрес (место нахождения) заявителя:

                     (субъект Российской Федерации)

                                 (город)

      /---------------------------\    /--\            /--\          /--\

улица |                           | д. |  | корп./стр. |  | офис/кв. |  |

      \---------------------------/    \--/            \--/          \--/

Почтовый адрес заявителя:

/-----------------\ /---------------------------------------------------\

|  |  |  |  |  |  | |                                                   |

\-----------------/ \---------------------------------------------------/

      (Индекс)                 (субъект Российской Федерации)

                                 (город)

                        /------------------------\      /---------------\

Контактный телефон:*(4) |                        | факс |               |

                        \------------------------/      \---------------/

                /-------------------------------------------------------\

Сайт/Эл. почта: |                                                       |

                \-------------------------------------------------------/

     Прошу  принять  решение  о  выдаче  задания  на  проведение работ по

сохранению    объекта    культурного    наследия,  включенного  в  Единый

государственный  реестр объектов культурного наследия (памятников истории

и    культуры)   народов  Российской  Федерации  регионального  значения,

выявленного объекта культурного наследия:

     Наименование  объекта  культурного  наследия  (памятника  истории  и

культуры)    народов    Российской    Федерации,   включенного  в  Единый

государственный  реестр объектов культурного наследия (памятников истории

и    культуры)   народов  Российской  Федерации  регионального  значения,

выявленного объекта культурного наследия:

     Адрес (местонахождение) объекта культурного  наследия  регионального

значения, выявленного объекта культурного наследия:

                      (субъект Российской Федерации)

                                (город)

      /---------------------------\    /--\            /--\          /--\

улица |                           | д. |  | корп./стр. |  | офис/кв. |  |

      \---------------------------/    \--/            \--/          \--/

     Виды  и  наименования  работ  по  сохранению   объекта   культурного

наследия, предполагаемые к проведению:

     Сведения  о  собственнике  либо  ином  законном  владельце   объекта

культурного наследия:

     Собственник (иной законный владелец):

   (указать наименование, организационно-правовая форма юридического

   лица (фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физического лица))

     Адрес места нахождения:

                     (субъект Российской Федерации)

                             (город)

      /---------------------------\    /--\            /--\          /--\

улица |                           | д. |  | корп./стр. |  | офис/кв. |  |

      \---------------------------/    \--/            \--/          \--/

     Сведения о документах-основаниях возникновения  права  собственности

(законного владения) на объект культурного наследия:

                                        /-------------------------------\

Вид права                               |                               |

                                        \-------------------------------/

                                        /-------------------------------\

Вид документа                           |                               |

                                        \-------------------------------/

                                        /-------------------------------\

Кадастровый номер (или условный номер)  |                               |

                                        \-------------------------------/

                                        /-------------------------------\

Дата выдачи                             |                               |

                                        \-------------------------------/

                                        /-------------------------------\

Номер государственной регистрации права |                               |

                                        \-------------------------------/

                                        /-------------------------------\

Ответственный представитель:            |                               |

                                        \-------------------------------/

-------------------------------------------------------------------------

                                        /-------------------------------\

Контактный телефон:                     |                               |

(включая код города)                    \-------------------------------/

                                        /-------------------------------\

Адрес электронной почты                 |                               |

                                        \-------------------------------/

     Настоящим ходатайством  подтверждаю,  что  принятие  такого  решения

согласовано  с  собственником  либо  иным  законным  владельцем   объекта

культурного наследия.

     Прошу принятое решение  (задание  или  письмо  об  отказе  в  выдаче

задания на проведение работ по сохранению объекта  культурного  наследия)

(нужное отметить - "V"):

/--\

|  | выдать лично на руки*(5)

\--/

/--\

|  | направить по почте

\--/

/--\

|  | направить на электронный адрес

\--/

     Приложение:

/--\

|  | документ, подтверждающий полномочия лица, подписавшего  заявление  о

\--/ выдаче задания на ________ л.

__________________   ______________   ___________________________________

   (Должность)          (Подпись)               (Ф.И.О. полностью)

                                  М.П.*(6)

                               Согласие 

              заявителя на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

даю  согласие  в соответствии со  статьей 9 Федерального   закона  от  27

июля  2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а

также  без использования средств автоматизации, обработку и использование

моих  персональных  данных,  содержащихся  в настоящем заявлении, с целью

организации предоставления государственной услуги.

     Настоящее    заявление  действует  на  период  до  истечения  сроков

хранения  соответствующей информации или документов, содержащих указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     На    представление    информации,    доступ   к  которой  ограничен

федеральными  законами,  в орган, предоставляющий государственную услугу,

орган,    предоставляющий  муниципальную  услугу,  либо  подведомственную

государственному  органу  или органу местного самоуправления организацию,

участвующую  в  предоставлении  государственных  и  муниципальных  услуг,

предусмотренных   частью  1  статьи 1  Федерального  закона  от  27  июля

2010 года  N 210-ФЗ  "Об  организации  предоставления  государственных  и

муниципальных    услуг",    на  основании  межведомственных  запросов,  в

многофункциональный  центр  либо  в  организацию,  указанную  в части 1.1

статьи 16 указанного Федерального закона, согласен.

     Отзыв  заявления  осуществляется  в соответствии с законодательством

Российской Федерации.

"_____" ______________ _____________ ____________________________________

           (дата)       (подпись)      (расшифровка подписи заявителя

                                               (представителя)

-----------------------------

*(1) Наименование структурного подразделения.

*(2) Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем.

*(3) Для физического лица.

*(4) Включая код города.

*(5) Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.

*(6) При наличии печати.