Приложение 1. Заявление о согласовании проектной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в Единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления комитетом культурного
наследия Саратовской области
государственной услуги по согласованию
проектной документации на проведение
работ по сохранению объекта культурного
наследия (памятника истории и культуры)
народов Российской Федерации регионального
значения, выявленного объекта культурного наследия

                                 Министру области - председателю комитета

                             культурного наследия Саратовской области*(1)

от "__"______20___ г.    410056, от г. Саратов, ул. им. Мичурина И.В., 86

N ___________________    от _____________________________________________

                            (наименование юридического лица с указанием

                         ________________________________________________

                           его организационно-правовой формы или фамилия,

                         ________________________________________________

                                имя, отчество - для физического лица)

                         Адрес (местонахождение) заявителя:

                         ________________________________________________

                                  (улица, дом, корпус, строение)

                         ________________________________________________

                          (республика, область, район, город федерального

                            значения, автономная область, край, индекс)

                         ________________________________________________

                                 (адрес электронной почты*(2))

                         ________________________________________________

                                      (контактный телефон)

Заявление*(3)
о согласовании проектной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в Единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия

Прошу согласовать проектную документацию на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в Единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия:

(наименование и категория историко-культурного значения объекта культурного наследия)

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

(республика, область, район, город федерального значения, автономная область, край, индекс)

(город)

улица

д.

корп./стр.

Проектная документация на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в Единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия разработана:

(наименование проектной документации)

(состав проектной документации)

Организация:

(наименование, организационно-правовая форма юридического лица (фамилия, имя, отчество - для физического лица))

-----------------------------

*(1) Указывается наименование структурного подразделения, ответственного за предоставление государственной услуги.

*(2) При наличии.

*(3) Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем.

-----------------------------

Адрес места нахождения организации:

(республика, область, район, город федерального значения, автономная область, край)

(город)

улица

д.

корп./стр.

Сведения о Лицензии на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия:	Регистрационный номер
	Дата выдачи

Сведения о Задании на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия:	Регистрационный номер
	Дата выдачи

Ответственный представитель:

(фамилия, имя, отчество)

Контактный телефон: (включая код города)

положительное заключение акта государственной историко-культурной экспертизы проектной Прошу принятое решение (нужное отметить - "V"):

выдать лично на руки*(4)

выдать через МФЦ

направить по почте

направить на электронный адрес

Приложение:*(5)

проектная документация по сохранению объекта культурного наследия в 2 экз. на ________ л.

положительное заключение акта государственной историко-культурной экспертизы проектной документации по сохранению объекта культурного наследия в 2 экз. на ___________ л.

_____________________________ ___________ _______________________________

        (Должность)            (Подпись)       (Ф.И.О. полностью)

     М.П.

Согласие
заявителя на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации предоставления государственной услуги.

Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

На представление информации, доступ к которой ограничен федеральными законами, в орган, предоставляющий государственную услугу, орган, предоставляющий муниципальную услугу, либо подведомственную государственному органу или органу местного самоуправления организацию, участвующую в предоставлении государственных и муниципальных услуг, предусмотренных частью 1 статьи 1 Федерального закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", на основании межведомственных запросов, в многофункциональный центр либо в организацию, указанную в части 1.1 статьи 16 указанного Федерального закона, согласен.

Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"__" _____________ ___________ __________________________________________

       (дата)       (подпись)       (расшифровка подписи заявителя

                                           (представителя))

-----------------------------

*(4) Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.

*(5) Нужное отметить - "V".

-----------------------------