Приложение 1. Заявление о выдаче паспорта на объект культурного наследия регионального значения, находящийся на территории области

Приложение 1
к административному регламенту предоставления
комитетом культурного наследия
Саратовской области государственной услуги
по выдаче паспорта на объект культурного
наследия регионального значения, находящийся
на территории области

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                (министр области - председатель комитета)

                                от ______________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                               Заявление

     о выдаче паспорта на объект культурного наследия регионального

              значения, находящийся на территории области

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О., полное наименование юридического лица, адрес заявителя)

_________________________________________________________________________

            просит выдать паспорт объекта культурного наследия

_________________________________________________________________________

   (указать наименование и местонахождение объекта культурного наследия

_________________________________________________________________________

      в соответствии с актом о постановке на государственную охрану)

_________________________________________________________________________

     (фактический адрес местонахождения объекта культурного наследия)

     Ответ  прошу  выдать  на  руки  или  направить  по  адресу   (нужное

подчеркнуть): ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Способ уведомления и контактная информация:

_________________________________________________________________________

            (для уведомления о необходимости получения паспорта

_________________________________________________________________________

       объекта культурного наследия или об отказе в предоставлении

                        государственной услуги)

     Телефон:

     Приложение:

     1. _________________________________________________________________

            (указать прилагаемые документы и количество экземпляров)

_________________ ______________________________

      (дата)                (подпись)

                              Согласие

             заявителя на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

     даю  согласие  в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27

июля  2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а

также  без использования средств автоматизации, обработку и использование

моих  персональных  данных,  содержащихся  в настоящем заявлении, с целью

организации предоставления государственной услуги.

     Настоящее    заявление  действует  на  период  до  истечения  сроков

хранения  соответствующей информации или документов, содержащих указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     На    представление    информации,    доступ   к  которой  ограничен

федеральными  законами,  в орган, предоставляющий государственную услугу,

орган,    предоставляющий  муниципальную  услугу,  либо  подведомственную

государственному  органу  или органу местного самоуправления организацию,

участвующую  в  предоставлении  государственных  и  муниципальных  услуг,

предусмотренных   частью  1  статьи 1  Федерального  закона  от  27  июля

2010 года  N 210-ФЗ  "Об  организации  предоставления  государственных  и

муниципальных  услуг",  на  основании  межведомственных  запросов, либо в

организацию,  указанную  в  части  1.1  статьи 16 указанного Федерального

закона согласен.

     Отзыв  заявления  осуществляется  в соответствии с законодательством

Российской Федерации.

"__" _______________ ____________ _______________________________________

        (дата)         (подпись)       (расшифровка подписи заявителя

                                                (представителя)