Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию

Приложение 1
к административному регламенту предоставления
комитетом культурного наследия
Саратовской области государственной услуги
по выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию,
если при проведении работ по сохранению объекта
культурного наследия затрагивались
конструктивные и другие характеристики
надежности и безопасности такого объекта

Реквизиты бланка организации

   (для юридических лиц)

                                от "__" ___________ 20__ г. N ___________

                                _________________________________________

                                   (наименование и адрес органа охраны)

                                от ______________________________________

                                   (наименование юр. лица или фамилия,

                                   имя, отчество - для физического лица)

                                Адрес (местонахождение) заявителя: ______

                                _________________________________________

                                  (индекс, район, область, город, улица,

                                              дом, корп., строение)

                                _________________________________________

                                       (адрес электронной почты)

                                _________________________________________

                                        (контактный телефон)

                                 Заявление

                 о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию

     Прошу выдать разрешение на ввод объекта в эксплуатацию: ____________

_________________________________________________________________________

    (наименование объекта в соответствии с проектной документацией,

                       кадастровый номер объекта)

     Адрес ______________________________________________________________

                    (в соответствии с разрешением на строительство)

_________________________________________________________________________

                       (по данным справки БТИ)

на земельном участке (земельных участках) с кадастровым номером: ________

     Функциональное назначение __________________________________________

     В отношении объекта культурного наследия    выдано   разрешение   на

строительство, N __________________, дата выдачи _______________________,

орган, выдавший разрешение на строительство _____________________________

_____________________________   __________   ____________________________

   (должность руководителя     (подпись) (инициалы, фамилия)

   организации-застройщика)

М.П.

                              Согласие

             заявителя на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

даю согласие в   соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также

без использования средств автоматизации, обработку и  использование  моих

персональных данных, содержащихся  в   настоящем   заявлении,   с   целью

организации предоставления государственной услуги.

     Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения

соответствующей информации    или    документов,   содержащих   указанную

информацию, определяемых в соответствии   с законодательством  Российской

Федерации.

     На представление информации, доступ к которой ограничен федеральными

законами, в орган,   предоставляющий    государственную   услугу,  орган,

предоставляющий     муниципальную    услугу,    либо     подведомственную

государственному органу или органу местного самоуправления   организацию,

участвующую  в  предоставлении  государственных  и  муниципальных  услуг,

предусмотренных   частью 1 статьи 1 Федерального   закона      от 27 июля

2010 года N 210-ФЗ "Об организации   предоставления   государственных   и

муниципальных услуг", на  основании  межведомственных  запросов,  либо  в

организацию,     указанную  в части 1.1 статьи 16 указанного Федерального

закона, согласен.

     Отзыв заявления осуществляется в соответствии  с   законодательством

Российской Федерации.

"__" ___________   ___________   ________________________________________

      (дата)        (подпись)          (расшифровка подписи заявителя

                                              (представителя))