Приложение 1. Заявление о предоставлении выписки из Единого государственного реестра объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления комитетом культурного
наследия Саратовской области государственной
услуги по предоставлению выписки
из Единого государственного реестра объектов
культурного наследия (памятников истории и культуры)
народов Российской Федерации

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                (министр области - председатель комитета)

                                от ______________________________________

                                _________________________________________

Заявление
о предоставлении выписки из Единого государственного реестра объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О., полное наименование юридического лица, адрес заявителя)

_________________________________________________________________________

     просит выдать выписку из  Единого государственного реестра  объектов

культурного наследия (памятников истории и культуры)  народов  Российской

Федерации

_________________________________________________________________________

   (указать наименование и местонахождение объекта культурного наследия

_________________________________________________________________________

в соответствии с актом о постановке на государственную охрану)

_________________________________________________________________________

    (фактический адрес местонахождения объекта культурного наследия)

     Ответ   прошу  выдать  на  руки  или  направить  по  адресу  (нужное

подчеркнуть): ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Способ уведомления и контактная информация:

_________________________________________________________________________

         (для уведомления о необходимости получения результата

               предоставления государственной услуги)

     Телефон: ____________________

     Приложение:

     1. _________________________________________________________________

          (указать прилагаемые документы и количество экземпляров)

__________________                             __________________________

     (дата)                                          (подпись)

Согласие
заявителя на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

даю согласие  в соответствии  со статьей 9 Федерального закона от 27 июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также

 без использования средств автоматизации, обработку и использование  моих

персональных   данных,   содержащихся  в  настоящем  заявлении,  с  целью

организации предоставления государственной услуги.

     Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения

 соответствующей   информации   или   документов,  содержащих   указанную

информацию, определяемых в соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации.

     На представление информации, доступ к которой ограничен федеральными

 законами,  в  орган,  предоставляющий  государственную   услугу,  орган,

предоставляющий     муниципальную     услугу,    либо    подведомственную

государственному органу или органу местного  самоуправления  организацию,

участвующую  в предоставлении  государственных  и   муниципальных  услуг,

предусмотренных  частью 1 статьи 1 Федерального закона  от 27 июля  2010 

года   N 210-ФЗ   "Об  организации   предоставления   государственных   и

муниципальных  услуг",  на  основании  межведомственных  запросов,   либо

в организацию,  указанную в части 1.1 статьи 16 указанного   Федерального

закона согласен.

     Отзыв заявления осуществляется  в соответствии  с  законодательством

Российской Федерации.

     "__" ________________   _____________   ____________________________

             (дата)          (подпись)    (расшифровка подписи заявителя

                                           (представителя)