Приложение N 2. Заявление о выдаче дубликата удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты
Саратовской области государственной услуги
по оформлению и выдаче гражданам удостоверения
участника ликвидации последствий катастрофы
на Чернобыльской АЭС

                             Министерство   труда  и  социальной   защиты

                             Саратовской области

                             от _________________________________________

                             ____________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

                             дата рождения ______________________________

                             документ, удостоверяющий личность: _________

                             серия ____________ номер ___________________

                             выдан ______________________________________

                             ____________________________________________

                             проживающего(ей) по адресу: ________________

                                                        (почтовый индекс)

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             номер СНИЛС ________________________________

                             телефон ____________________________________

                                Заявление

     Прошу  выдать  мне  дубликат  удостоверения   участника   ликвидации

последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС  в  19____  году  в   связи с

утратой (порчей) ранее выданного удостоверения __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (указать обстоятельства утраты (порчи)удостоверения)

     В  случае   непредставления   удостоверения   участника   ликвидации

последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС необходимо указать сведения о

выдаче удостоверения ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (указываются место и дата выдачи удостоверения)

     Сообщаю, что ___________________ военнослужащим, сотрудником органов

                 (не являюсь/являюсь) (указать нужное)

внутренних   дел,   учреждений    и    органов    уголовно-исполнительной

системы, Государственной противопожарной службы  Министерства  Российской

Федерации  по  делам  гражданской  обороны,  чрезвычайным     ситуациям и

ликвидации  последствий  стихийных  бедствий,  органов  по    контролю за

оборотом наркотических средств и психотропных веществ, таможенных органов

и федеральных органов налоговой полиции, и  других  силовых   ведомств, а

также пенсионером из их числа, в том числе ныне работающим (независимо от

места работы).

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с  Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

"___" _______________     ______________ ________________________________

          (дата)             (подпись)     (расшифровка подписи заявителя

                                                  (представителя))

документы принял ________________________________

регистрационный номер/дата ______________________

подпись специалиста _____________________________

телефон _________________________________________

-------------------------------Линия отреза------------------------------

                           Расписка-уведомление

     Заявление и документы на оформление и выдачу дубликата удостоверения

участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

гр. _____________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

документы принял ________________________________

регистрационный номер/дата ______________________

подпись специалиста _____________________________

телефон _________________________________________