Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 4
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты
Саратовской области государственной услуги
по оформлению и выдаче гражданам удостоверения
участника ликвидации последствий катастрофы
на Чернобыльской АЭС

                                      В Министерство Российской Федерации

                                      по  делам   гражданской    обороны,

                                      чрезвычайным ситуациям и ликвидации

                                      последствий стихийных бедствий

                                   Согласие

                       на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

     даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона  от  27

июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную,  а

также без использования средств автоматизации, обработку и  использование

моих персональных данных, содержащихся в  настоящем  заявлении,  с  целью

организации учета выдачи удостоверения участника  ликвидации  последствий

катастрофы на Чернобыльской АЭС.

     1. Дата рождения: __________________________________________________

                                      (число, месяц, год)

     2. Документ, удостоверяющий личность: ______________________________

                                            (наименование, серия и номер

_________________________________________________________________________

                       документа, кем и когда выдан)

     3. Адрес постоянного места жительства: _____________________________

_________________________________________________________________________

     4. Удостоверение  участника  ликвидации  последствий  катастрофы  на

 Чернобыльской АЭС (при наличии): _______________________________________

_________________________________________________________________________

             (серия и номер документа, кем и когда выдан)

     5. Документы   (их  реквизиты),  являющиеся  основанием  для  выдачи

удостоверения    участника    ликвидации    последствий   катастрофы   на

Чернобыльской АЭС: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Об  ответственности   за   достоверность   представленных   сведений

предупрежден (предупреждена).

     Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения

соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную

информацию, определяемых в соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации.

     Отзыв заявления осуществляется в  соответствии  с  законодательством

Российской Федерации.

____________________________________________

               (Ф.И.О.)

"__" _____________ 20___ г. ________________

                               (подпись)