Приложение N 2. Заявление о выдаче дубликата специального удостоверения единого образца подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС в связи с утратой (порчей)

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты
Саратовской области государственной услуги
по оформлению и выдаче специальных удостоверений
единого образца гражданам, подвергшимся
воздействию радиации вследствие катастрофы
на Чернобыльской АЭС

                             Министерство   труда  и  социальной   защиты

                             Саратовской области

                             от _________________________________________

                             ____________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

                             дата рождения ______________________________

                             документ, удостоверяющий личность: _________

                             серия ____________ номер ___________________

                             выдан ______________________________________

                             ____________________________________________

                             проживающего(ей) по адресу: ________________

                                                        (почтовый индекс)

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             номер СНИЛС ________________________________

                             телефон ____________________________________

                                  Заявление

     Прошу выдать дубликат  специального  удостоверения  единого  образца

подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской

АЭС в связи с утратой (порчей) __________________________________________

________________________________________________________________________.

            (указать обстоятельства утраты (порчи)удостоверения)

     В  случае  непредставления  ранее  выданного   правоустанавливающего

удостоверения необходимо указать сведения о выдаче удостоверения ________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (указываются место и дата выдачи удостоверения)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1.______________________________________________________

     2.______________________________________________________

     3.______________________________________________________

"___" _______________     ______________ ________________________________

          (дата)             (подпись)     (расшифровка подписи заявителя

                                                  (представителя))

документы принял ________________________________

регистрационный номер/дата ______________________

подпись специалиста _____________________________

телефон _________________________________________

-----------------------------Линия отреза--------------------------------

                         Расписка-уведомление

     Заявление и документы на оформление и выдачу дубликата  специального

удостоверения  единого  образца   гражданам,   подвергшимся   воздействию

радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

гр. _____________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

документы принял ________________________________

регистрационный номер/дата ______________________

подпись специалиста _____________________________

телефон _________________________________________