Приложение N 4. Выписка из Протокола вскрытия

Приложение N 4
к приказу Минздрава РТ
от 25 апреля 2022 г. N 1194

Выписка
из Протокола вскрытия N ____________
от "___"_________ 20__ года

Населенный пункт _______________

Наименование больницы __________ История _____________

Отделение __ВИГ реанимационное___ Ф.И.О. умершего ___________

Дата рождения ______ (___) лет. Пол: муж профессия: _________

Фамилия лечащего врача ______________

Фамилия патологоанатома _______________

При вскрытии присутствовали _____________

Дата госпитализации	Дата смерти	Кол-во койко/дней	Дата вскрытия
Клинический диагноз		Патологоанатомический диагноз

Патологоанатомический эпикриз

Больной ________________, ______ года рождения, умер ____________ года в реанимационном отделении ______________.

Причиной смерти считать:

_______________________________________________________

В данном случае между заключительным клиническим и патологоанатомическим диагнозами принципиальных расхождений есть/нет.

Врач-патологоанатом ____________

Зав. отделением ________________