Приложение N 1. Заявление о предоставлении выплаты

Приложение N 1
к Порядку
предоставления дополнительной меры
социальной поддержки отдельным категориям
медицинских работников государственных учреждений
здравоохранения Тульской области, оказывающим
первичную медико-санитарную помощь

ГУ ТО "Управление социальной защиты

населения Тульской области"

от ________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Адрес регистрации

__________________________________

__________________________________

(место регистрации: почтовый индекс, город, улица,

дом, корпус, квартира, дата регистрации)

Паспорт

__________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

СНИЛС __________________________________

Дата рождения: __________________________________

(число, месяц, год)

Место рождения

__________________________________

Гражданство

__________________________________

Номер контактного телефона

__________________________________

С паспортом сверено:

__________________________________

(подпись специалиста)

Заявление

Прошу назначить мне выплату, предоставляемую отдельным категориям медицинских работников государственных учреждений здравоохранения Тульской области, оказывающим первичную медико-санитарную помощь, исходя из фактически отработанного времени по основному месту работы, с последующим ее перечислением в кредитную организацию

________________________________________________________

(реквизиты кредитной организации, N лицевого счета)

Дата подачи заявления ____________________ Подпись заявителя ____________________

Заявление N __________ от __________

(рег. N заявл.)

Принял ____________________________

(дата, подпись специалиста)