Приложение

Приложение
к постановлению мэрии
города Новосибирска
от 18 мая 2022 г. N 1592

Приложение 1
к Порядку проведения земляных работ
на территории города Новосибирска

                                                        Председателю комитета  по  выдаче

                                                        разрешений на проведение земляных

                                                        работ    и       взаимодействию с

                                                        контролирующими  органами   мэрии

                                                        города Новосибирска

                                                        _________________________________

                                                                  (наименование

                                                            организации/фамилия, имя,

                                                             отчество (при наличии)

                                                        _________________________________

                                                           гражданина, индивидуального

                                                                предпринимателя)

                                        ЗАЯВЛЕНИЕ

                  на получение разрешения на проведение земляных работ.

     Прошу выдать разрешение на проведение земляных работ для ___________________________

                                                                 (указывается вид

_________________________________________________________________________________________

  работ, для производства которых необходимо проведение земляных работ, при прокладке,

                                      реконструкции

_________________________________________________________________________________________

подземных инженерных коммуникаций - указывается диаметр трубы (мм), протяженность трассы,

                                      траншеи (м))

по адресу: _____________________________________________________________________________.

 (указать район проведения работ, наименование улицы, ориентиры места проведения работ)

Участок проведения работ от: ____________________________________________________________

                                  (указываются номер дома и улица, номер ТП колодца,

_________________________________________________________________________________________

                                камеры и других объектов)

до: ____________________________________________________________________________________.

      (указываются номер дома и улица, номер ТП колодца, камеры и других объектов)

Информация о заявителе: _________________________________________________________________

                         (наименование организации/фамилия, имя, отчество (при наличии)

________________________________________________________________________________________.

                      гражданина, индивидуального предпринимателя)

Банковские реквизиты: ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________.

Юридический адрес: _____________________________________________________________________.

Фактический адрес: _____________________________________________________________________.

Электронный адрес: _____________________________________________________________________.

Номера телефонов: ______________________________________________________________________.

Должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя: ___________________________

________________________________________________________________________________________.

Информация   о   лице,    привлеченном    для    выполнения     земляных   и    монтажных

работ: __________________________________________________________________________________

       (наименование организации/фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина,

________________________________________________________________________________________.

                            индивидуального предпринимателя)

Банковские реквизиты: ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________.

Юридический адрес: _____________________________________________________________________.

Фактический адрес: _____________________________________________________________________.

Электронный адрес: _____________________________________________________________________.

Номера телефонов: ______________________________________________________________________.

Должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя: ___________________________

________________________________________________________________________________________.

Список ответственных лиц:  фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  должность,  рабочий

телефон: ________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________.

Информация  о  лице,  привлеченном   для   выполнения   мероприятий   по   восстановлению

благоустройства: ________________________________________________________________________

                      (наименование организации / фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________________________

                      гражданина, индивидуального предпринимателя)

Банковские реквизиты: ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________.

Юридический адрес: ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________.

Фактический адрес: _____________________________________________________________________.

Электронный адрес: _____________________________________________________________________.

Номера телефонов: ______________________________________________________________________.

Должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя: ___________________________

________________________________________________________________________________________.

Список ответственных лиц:  фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  должность,  рабочий

телефон: ________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________.

Объекты благоустройства, восстановление которых  потребуется  после  проведения  земляных

работ: __________________________________________________________________________________

           (наименование нарушаемых объектов благоустройства (проезжая часть, тротуар,

________________________________________________________________________________________.

                            газон, внутриквартальный проезд))

Срок  проведения  земляных  работ  (включая  монтажные  работы  и   работы   по   полному

восстановлению благоустройства):

с "_____" ____________ 20___ г. по "____" ___________ 20___ г.

Срок  проведения  мероприятий  по   первичному   восстановлению     благоустройства (срок

указывается при невозможности проведения полного благоустройства при проведении  земляных

работ в период с 15 октября по 1 мая):

с "_____" ____________ 20___ г. по "_____" __________ 20___ г.

Информация   об    объеме    финансирования,    наличии     механизмов    и   материалов:

_________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. _____________________________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________________________________.

4. _____________________________________________________________________________________.

5. _____________________________________________________________________________________.

6. _____________________________________________________________________________________.

Дата "___" _____________ 20___ г.

____________________________________  __________________________  _______________________

 (должность, фамилия, имя, отчество            (подпись)            (инициалы, фамилия)

     (при наличии) руководителя

   организации или фамилия, имя,

 отчество (при наличии) гражданина,

  индивидуального предпринимателя

            (заявителя))

    М. П. (при наличии)