Приложение

ПРИЛОЖЕНИЕ
к постановлению
администрации города
от 20.05.2022 N 2254

Акт
материально-бытового обследования условий проживания заявителя __________ района города Нижнего Новгорода
N _____ от ____________ 200__ года

1	Фамилия, имя, отчество
2	Дата рождения
3	Паспортные данные (серия, номер, когда и кем выдан)
4	Домашний адрес (по месту регистрации с указанием почтового индекса)
5	Категория заявителя
6	Виды и размеры доходов (пенсия, компенсация, зарплата, пособия, стипендия, субсидия и т.д.)
7	С кем проживает в семье (с указанием Ф.И.О., степени родства, доходов совместно проживающих членов семьи)
8	Среднедушевой доход семьи
9	Последнее место работы перед уходом на пенсию (для работающих - место работы)
10	Дополнительные сведения
11	Банковские реквизиты лицевого счета получателя
12	Просьбы заявителя
13	Выводы

Руководитель ГКУ УСЗН _____________

Директор ГУ _____________

Заведующая отделением срочной помощи _____________

Социальный работник _____________

М.П.