Приложение N 5. Заявление о выдаче дубликата постановления о признании садового дома жилым домом и жилого дома садовым домом

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

                                                                    ФОРМА

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

  о выдаче дубликата постановления о признании садового дома жилым домом

         и жилого дома садовым домом* (далее - постановление)

                                                  "___" _________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (Администрация городского округа Большой Камень)

1.1.	Сведения о физическом лице, в случае если заявителем является физическое лицо:
1.1.1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2.	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если заявитель является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3.	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (в случае если заявителем является индивидуальным предпринимателем)
1.2.	Сведения о юридическом лице (в случае если заявителем является юридическое лицо):
1.2.1.	Полное наименование
1.2.2.	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3.	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица (не указывается в случае, если заявителем является иностранное юридическое лицо)

                   2. Сведения о выданном постановлении

N	Орган, выдавший постановление	Номер документа	Дата документа

     Прошу выдать дубликат решения.

Приложение: _____________________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи: _____________________

Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"/ в региональном портале государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенном по адресу ______________________________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: ____________
Указывается один из перечисленных способов

_________________   _________________   _________________________________

   (должность)          (подпись)                  (Фамилия И.О.)

М.П.                                              "__" __________ 20__ г.

(при наличии)

* Нужное подчеркнуть.