Приложение 2. Заявление о рассмотрении возможности использования донного грунта для обеспечения муниципальных нужд или его использования в интересах заявителя

Приложение 2
к административному Регламенту администрации
Порецкого района Чувашской Республики
предоставления муниципальной услуги
"Принятие решения об использовании
донного грунта, извлеченного при проведении
дноуглубительных и других работ,
связанных с изменением дна и
берегов водных объектов
на территории Порецкого района
Чувашской Республики"

                                                        Начальнику отдела

                               сельского хозяйства, земельных отношений и

                                                   экологии администрации

                                                         Порецкого района

                                                     Чувашской Республики

                                         ________________________________

                                   429220, с. Порецкое, ул. Ленина, д. 3.

                                         от _____________________________

                                                 (Ф.И.О. заявителя)

                                                        Адрес проживания:

                                         ________________________________

                                                      Контактный телефон:

                                         ________________________________

                                                 Адрес электронной почты:

                                         ________________________________

Заявление
о рассмотрении возможности использования донного грунта для обеспечения муниципальных нужд или его использования в интересах заявителя
_______________________________________________
(наименование уполномоченного органа местного самоуправления)

ЗАЯВЛЕНИЕ
_________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области водных отношений, полное и сокращенное (при наличии) наименование - для юридического лица с указанием ОГРН, для физического лица, в том числе индивидуального предпринимателя, - фамилия, имя, отчество (при наличии)) действующего на основании:
устава положения
иное ______________
(указать вид документа)

Зарегистрированного _____________________________________________________

                       (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

Место нахождения (юридический адрес) ____________________________________

Банковские реквизиты ____________________________________________________

В лице __________________________________________________________________

        (должность, представитель, фамилия, имя, отчество (при наличии))

дата рождения ___________________________________________________________

     Паспорт ____________________________________________________________

                  (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)

     адрес проживания ___________________________________________________

                            (полностью место постоянного проживания)

     контактный телефон _________________________________________________

     действующий от имени юридического лица:

     без доверенности

_________________________________________________________________________

(указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица

         без доверенности в силу закона или учредительных документов)

на основании доверенности, удостоверенной _______________________________

                                           (фамилия, имя, отчество

                                        (при наличии) нотариуса, округ)

"____" __________ _____ г., N в реестре _________________________________

по иным основаниям ______________________________________________________

                             (наименование и реквизиты документа)

     Прошу   рассмотреть   возможность   использования   донного   грунта

извлеченного ____________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования,

  кадастровый номер земельного участка (при наличии), координаты части

    водного объекта, используемого заявителем для производства работ,

 площадь акватории в км2, вид работ, объемы извлекаемого донного грунта)

/-\

\-/ для обеспечения муниципальных нужд

/-\

\-/ в интересах физического, юридического лица, осуществляющих проведение

    дноуглубительных других работ,  связанных  с изменением дна и берегов

    водных объектов

Нужное отметить

     Приложение:

     а)  копия  документа,  удостоверяющего  личность,  - для физического

лица;

     б)    документ,  подтверждающий  полномочия  лица  на  осуществление

действий    от    имени  заявителя,  в  случае  если  заявление  подается

представителем заявителя;

     в)  заключение  территориального  органа  Федерального  агентства по

недропользованию    об    отсутствии   твердых  полезных  ископаемых,  не

относящихся к общераспространенным полезным ископаемым;

     г)  заключение территориального органа Федерального агентства водных

ресурсов  об  основаниях  проведения  дноуглубительных  и  других  работ,

связанных  с  изменением  дна  и  берегов  водных  объектов, в результате

которых получен донный грунт.

     Представленные  документы  и  сведения,   указанные   в   заявлении,

достоверны.

     Расписку о принятии документов получил (а).

     "___" _______ 20___ г."___" ч. "___" мин.

           (дата и время подачи заявления)

     ____________________/__________________________________/

     (подпись заявителя) (фамилия, имя, отчество (при наличии)

             МП