Приложение 3. Заявление о перерегистрации семейного (родового) захоронения

Приложение 3
к Положению
"О погребении и похоронном деле
на территории Орловского муниципального
округа Орловской области"

                                 В ______________________________________

                                 ________________________________________

                                   (наименование уполномоченного органа

                                 администрации Орловского муниципального

                                        округа Орловской области)

                                 от _____________________________________

                                 ________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество - при наличии)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

           о перерегистрации семейного (родового) захоронения

     Я, ________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество - при наличии)

паспортные данные: ______________________________________________________

________________________________________________________________________,

адрес регистрации _______________________________________________________

________________________________________________________________________,

     Телефонный номер и иные контактные данные: _________________________

_________________________________________________________________________

     Удостоверение семейного (родового) захоронения N ____ от ___________

прошу      перерегистрировать      семейное    (родовое)     захоронение,

зарегистрированное под N _______ от _______________ на кладбище _________

_______________________________________________ площадью __________ кв. м

на ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество - при наличии)

паспортные данные: ______________________________________________________

________________________________________________________________________,

адрес регистрации _______________________________________________________

________________________________________________________________________,

     Телефонный номер и иные контактные данные: _________________________

_________________________________________________________________________

в связи с _______________________________________________________________

     Даю согласие на обработку моих персональных данных в соответствии со

статьями 6, 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О  персональных

данных".

     _________________ ___________ ______________________________________

          (дата)        (подпись)          (расшифровка подписи)