Приложение 4. Заявление о выдаче дубликата документа, выданного по результатам предоставления муниципальной услуги

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на строительство
объекта капитального строительства"

форма

Главе администрации муниципального образования _____________________________________________

_____________________________________________

Застройщик __________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

_______________________________________________________________

физического лица, либо наименование

_______________________________________________________________

организации, почтовый адрес, телефон)

______________________________________________

Заявление
о выдаче дубликата документа, выданного
по результатам предоставления муниципальной услуги

Прошу выдать дубликат________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ (разрешения на строительство, отказа в выдаче разрешения на строительство, приказа о внесении изменений в разрешение на строительство в связи с продлением срока действия такого разрешения, отказа во внесении изменений в разрешение на строительство в связи с продлением срока действия такого разрешения, приказа о внесении изменений в разрешение на строительство либо отказа во внесении изменений в разрешение на строительство) Застройщик______________________________________________________________________ (подпись, расшифровка подписи)
	"___" _____________ ____ г.