Приложение 2. Пример направления на исследование клинического материала (индивидуальное)

Приложение 2
к МУК 4.2.3745-22
(рекомендуемый образец)

Пример направления на исследование клинического материала (индивидуальное)

Наименование организации, направляющей

материал для исследования:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Направление на исследование клинического материала (индивидуальное)

Организация и лаборатория, куда направляется материал

_________________________________________________________________________

Организация (отделение), направляющая материал

_________________________________________________________________________

Вид материала ___________________________________________________________

Цель исследования

_________________________________________________________________________

Ф.И.О., возраст, пол обследуемого

_________________________________________________________________________

Домашний адрес

_________________________________________________________________________

Род занятий, место работы

_________________________________________________________________________

Диагноз _________________________________________________________________

Дата заболевания

_________________________________________________________________________

Дата обращения к врачу (госпитализации) _________________________________

Дата и время забора материала ___________________________________________

Кратность обследования __________________________________________________

Данные о приеме антибактериальных препаратов ____________________________

Дата и время доставки материала в лабораторию ___________________________

Ф.И.О., подпись, контактный телефон лица, направившего материал

_________________________________________________________________________

Ф.И.О., подпись лица, принявшего материал на исследование

_________________________________________________________________________

Заполняется в лаборатории:

Код пробы (или регистрационный N по журналу регистрации в лаборатории) __

Номер протокола (по журналу регистрации протоколов) _____________________