Приложение N 3. Справка по результатам психиатрического освидетельствования на наличие медицинских противопоказаний к владению оружием

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено. - Приказ Министерства здравоохранения Нижегородской области от 4 мая 2022 г. N 315-447/22П/од

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3
Утверждена
приказом министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 07.04.2022 N 315-366/22П/од
(с изменениями от 4 мая 2022 г.)

Наименование медицинской организация ___________________________________ Адрес _____________________________ Лицензия __________________________

Я ________________________ ознакомлен(а) со статьей 23 Закона РФ от 02.07.1992 N 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании". Обследование прохожу добровольно. Согласен на получение справки. Дата _______ 202__ г. Подпись ______

Справка N _____________
по результатам психиатрического освидетельствования на наличие медицинских противопоказаний к владению оружием
от "___" __________ 20__ г.

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _____________________________

_________________________________________________________________

2. Пол (мужской/женский) __________________________________________

3. Дата рождения: число ________ месяц ______________ год ___________

4. Место регистрации: Нижегородская область

Район ____________________________________________________________

Город _____________________ населенный пункт _______________________

Улица ________________________ дом _____________ квартира __________

5. Медицинское заключение: установлено отсутствие психических расстройств, препятствующих владению оружием

(должность врача, выдавшего заключение)		(подпись)		(Ф.И.О.)
М.П.