Приложение N 3. Сбор жалоб и анамнеза

УТВЕРЖДЕН
приказом Министерства
здравоохранения
Республики Коми
от 08.02.2022 N 174-р
(приложение N 3)

(форма)

Сбор жалоб и анамнеза

N п/п	Вопрос	Варианты ответов	Баллы
1	Есть температура?	Нет	0
		От 37,0 С до 38,0 С	1
		От 38,0 С до 39,0 С	2*
		От 39,0 С и выше	3**
2	Длительность температуры (дни)	До 3 дней	0
		3 и более дня от 38,0 С и более	1**
3	Кашель?	Нет	0
		Редкий сухой	1
		Частый сухой	1
		Частый сухой, редкий влажный	2*
		Частый сухой, частый влажный	2*
		Частый влажный	2*
4	Слабость?	Нет	0
		Незначительная	1
		Значительная	2*
		Выраженная	3**
5	Боли в горле?	Нет	0
		Незначительная	1
		Значительная	1*
		Выраженная	1*
6	Головная боль?	Нет	0
		Незначительная	1
		Значительная	1*
		Выраженная	1**
7	Насморк?	Нет	0
		Незначительный	1
		Значительный	1*
		Выраженный	1*
8	Есть ли нарушение вкуса?	Нет	0
		Частичное выпадение вкуса (определенные продукты)	1
		Полное отсутствие вкуса (за исключением горького, соленого, сладкого)	2*
9	Ощущаете запахи (есть ли обоняние)?	Запахи чувствую	0
		Чувствую только резкие запахи	1
		Запахи не чувствую, даже резкие ароматы (обоняния нет)	2*
10	Есть затруднение вдоха?	Нет	0
		Незначительное	1
		Значительное, при попытке сделать вдох появляется кашель	2*
11	Частота дыханий в минуту? (Пожалуйста, посчитайте, сколько раз Вы делаете вдох в течение 1 минуты)	До 18 в минуту	0
		От 18 до 22 в минуту	1
		От 22 до 26 в минуту	2*
		Свыше 26 в минуту	3**
12	Есть ли возможность измерить сатурацию (есть ли пульсоксиметр)?	Нет пульсоксиметра	-
		Сатурация выше 95%	0
		Сатурация от 95 до 90%	1*
		Сатурация ниже 90%	2**
13	Рвота?	Нет	0
		1-2 раза	1
		3-5 раз	2*
		Более 5 раз	2**
14	Есть ли жидкий стул?	Нет	0
		Неустойчивый (кашицеобразный) до 3 раз	1
		Жидкий стул 3-5 раз	2*
		Частый водянистый стул
15	Есть ли у Вас хронические заболевания? (перенесенные заболевания)	1) Гипертоническая болезнь 2) Перенесен инфаркт миокарда 3) Мерцательная аритмия 4) Онкологическое заболевание 5) Хронические заболевания почек 6) Болезни крови 7) Острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт) 8) Сахарный диабет 9) Аутоиммунный тиреоидит 10) Хронические заболевания печени
16	Какие препараты применяете регулярно?	Перечислить
17	Для женщин: есть ли беременность?	Нет	0
		Да	1

Пункты * являются отягощающими.

Пункты ** являются значимыми, при их наличии вне зависимости от количества набранной суммы баллов необходим экстренный вызов бригады скорой помощи с целью госпитализации пациента.

Пункты 15, 17 учитывать отдельно, при их наличии необходим актив врача на дом.

Сумма баллов	Оставить пациента на дому, вызов врача на дом	Вызов бригады скорой медицинской помощи
0-14	При отсутствии баллов из графы "отягощающие" и "значимые" оставить пациента дома, продолжить дистанционный мониторинг	-
0-14	При наличии не более одного отягощающего фактора оставить пациента дома, организовать вызов врача на дом	При наличии 2 и более отягощающих факторов - вызов бригады скорой медицинской помощи
15-29	-	Вызов бригады скорой медицинской помощи

Дополнительные вопросы:

1. Нуждаетесь ли Вы в оформлении листка нетрудоспособности? (Если да - уточнить название организации).

2. Сдавали ли мазок на COVID-19, при положительном ответе уточнить результат.

3. Проходили ли рентгенологическое обследование (КТ органов грудной клетки).

4. Проводилась ли Вам вакцинация (повторная вакцинация) против новой коронавирусной инфекции, других респираторных заболеваний?