Приложение N 5. Заявление о постановке на учет граждан, нуждающихся в предоставлении жилых помещений по договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Принятие на учет граждан
нуждающихся в предоставлении
жилых помещений по договорам найма
жилых помещений жилищного фонда
социального использования на территории
муниципального округа Красноселькупский
район Ямало-Ненецкого автономного округа"

         Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

_________________________________________________________________________

    (наименование органа, уполномоченного для предоставления услуги)

                               Заявление

      о постановке на учет граждан, нуждающихся в предоставлении

          жилых помещений по договорам найма жилых помещений

               жилищного фонда социального использования

     1. Заявитель________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Телефон: ________________________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер _____________________________дата выдачи: __________________

кем выдан: ______________________________________________________________

код подразделения: ______________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

     2. Представитель заявителя:

                  /-\

- Физическое лицо \-/

Сведения о представителе: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер _________________________дата выдачи: ______________________

Контактные данные _______________________________________________________

                              (телефон, адрес электронной почты)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

     3.  Основание  для  постановки  на  учет  заявителя(указать  один из

вариантов):

     3.1.  Заявитель  не  является нанимателем (собственником) или членом

                                                 /-\

семьи нанимателя (собственника) жилого помещения \-/

     3.2.  Заявитель  является  нанимателем  или  членом семьи нанимателя

жилого  помещения  по  договору  социального  найма,  обеспеченным  общей

                                                    /-\

площадью на одного члена семьи меньше учетной нормы \-/

     Реквизиты договора социального найма

_________________________________________________________________________

         (номер, дата выдачи, орган, с которым заключен договор)

     3.3.  Заявитель  является  нанимателем  или  членом семьи нанимателя

жилого  помещения  социального использования, обеспеченным общей площадью

                                           /-\

на одного члена семьи меньше учетной нормы \-/

Реквизиты договора найма жилого помещения________________________________

_________________________________________________________________________

          (номер, дата выдачи, орган, с которым заключен договор)

     3.4.  Заявитель является собственником или членом семьи собственника

жилого  помещения,  обеспеченным  общей  площадью  на  одного члена семьи

                     /-\

меньше учетной нормы \-/

     Право собственности на жилое помещение:

                               /-\

     - Зарегистрировано в ЕГРН \-/

                                  /-\

     - Не зарегистрировано в ЕГРН \-/

     Документ, подтверждающий право собственности на жилое помещение

_________________________________________________________________________

     4. Семейное положение:

              /-\

Проживаю один \-/

                                   /-\

Проживаю совместно с членами семьи \-/

                       /-\

     5. Состою в браке \-/

Супруг: _________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование:____________________________________________________________

серия, номер _______________________дата выдачи: ________________________

кем выдан: ______________________________________________________________

код подразделения: ______________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

                                                   /-\

     6. Проживаю с родителями (родителями супруга) \-/

     6.1. Ф.И.О. родителя________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ____________________дата выдачи: ___________________________

кем выдан: ______________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства:

_________________________________________________________________________

     6.2. ФИО родителя___________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер _______________________дата выдачи: ________________________

кем выдан: ______________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства:

_________________________________________________________________________

                     /-\

     7. Имеются дети \-/

Ф.И.О. ребенка___________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ____________________дата выдачи: ___________________________

кем выдан: ______________________________________________________________

Ф.И.О. ребенка___________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ____________________дата выдачи: ___________________________

кем выдан: ______________________________________________________________

                                                         /-\

     8. Имеются иные родственники, проживающие совместно \-/

Ф.И.О. родственника______________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ____________________дата выдачи: ___________________________

кем выдан: ______________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства:

_______________________________________________________________________

     Полноту    и    достоверность   представленных  в  запросе  сведений

подтверждаю.

     Даю    свое   согласие  на  получение,  обработку  и  передачу  моих

персональных  данных  согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных".

Дата                                Подпись заявителя __________________.