Приложение 1. Заявка на участие в отборе

Приложение 1
к порядку
предоставления и расходования
субсидий из бюджета МО
Матвеевский район юридическим лицам
и индивидуальным предпринимателям
на возмещение стоимости
горюче-смазочных материалов
при доставке автомобильным транспортом
социально значимых товаров в отдаленные,
труднодоступные, малонаселенные пункты
и населенные пункты, в которых
отсутствуют торговые объекты

В комиссию
по отбору получателей
субсидий на возмещение
стоимости горюче-смазочных
материалов при доставке
автомобильным транспортом
социально значимых товаров
в отдаленные, труднодоступные,
малонаселенные пункты
и населенные пункты
Матвеевского района,
в которых отсутствуют
объекты торговли
от _______________________
__________________________

Заявка на участие в отборе

Прошу предоставить субсидию на возмещение стоимости ГСМ при доставке автомобильным транспортом социально значимых товаров в отдаленные, труднодоступные и малонаселенные пункты, а также населенные пункты Матвеевского района, в которых отсутствуют торговые объекты:

___________________________________________________________________________

(наименования населенных пунктов)

Информация о заявителе:

1) _______________________________________________________________________;

(полное и (или) сокращенное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя, ФИО физического лица)

2) Адрес регистрации (адрес места нахождения): ___________________________;

3) ИНН/КПП _______________________________________________________________;

4) Адрес электронной почты _______________________________________________;

5) Телефон _______________________________________________________________;

6) Наименование банка ____________________________________________________;

7) Расчетный счет в банке ________________________________________________;

8) Корреспондентский счет банка __________________________________________;

9) БИК банка _____________________________________________________________;

Полноту и достоверность сведений подтверждаю.

Приложения: согласно описи на ____ листах:

"___" _____________ 20___ года

Руководитель ____________________/_______________________________/

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.