Приложение 8. Заявление о назначении выплаты единовременного пособия гражданам, получившим в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера вред здоровью

Приложение 8
к Порядку и условиям
назначения и выплаты
единовременных денежных
выплат гражданам в случаях
возникновения чрезвычайных
ситуаций природного и
техногенного характера

                                       Руководителю органа труда

                                       и социальной защиты

                           Заявление

              о назначении выплаты единовременного

            пособия гражданам, получившим в результате

          чрезвычайных ситуаций природного и техногенного

                     характера вред здоровью

Прошу назначить мне, законному представителю несовершеннолетнего

или недееспособного лица, ______________________________________

                          (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                             дата рождения, данные документа,

________________________________________________________________

            удостоверяющего личность, адрес места

        жительства, данные документа, подтверждающего

                 полномочия представителя)

выплату единовременного пособия в связи с получением мною вреда

здоровью в результате чрезвычайной ситуации на территории

Республики Крым моими несовершеннолетними детьми:

1. _____________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии),

            дата рождения, свидетельство о рождении

           (серия, номер, дата), дата и номер записи

           акта о рождении или реквизиты документа о

            рождении, выданного компетентным органом

        иностранного государства, реквизиты постановления

         следователя (дознавателя, судьи) или определения

            суда о признании гражданина пострадавшим и

              получившим вред здоровью в результате

                     чрезвычайной ситуации)

2. _____________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии),

          дата рождения, свидетельство о рождении

         (серия, номер, дата), дата и номер записи

         акта о рождении или реквизиты документа о

          рождении, выданного компетентным органом

      иностранного государства, реквизиты постановления

       следователя (дознавателя, судьи) или определения

         суда о признании гражданина пострадавшим и

            получившим вред здоровью в результате

                   чрезвычайной ситуации)

иным лицам, представителем и (или) законным представителем

которых я являюсь:

1. _____________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии),

      дата рождения, данные документа, удостоверяющего

         личность реквизиты постановления следователя

         (дознавателя, судьи) или определения суда о

        признании гражданина пострадавшим и получившим

       вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации)

2. _____________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии),

        дата рождения, данные документа, удостоверяющего

          личность реквизиты постановления следователя

          (дознавателя, судьи) или определения суда о

        признании гражданина пострадавшим и получившим

       вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации)

________________________________________________________________

         (указывается способ выплаты: через кредитные

       организации или через организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон: _________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: _________________________

Расчетный счет: _________________________

Наименование банка: _________________________

БИК _________________________

ИНН _________________________

КПП _________________________

Номер банковской карты _________________________

"__" ____________ г.   ______________  ____________________

     (дата)               (подпись)    (фамилия, инициалы)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г.

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку

(сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение,

использование, распространение (в том числе передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных

в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено,

что данное согласие может быть отозвано мною.

"__" ____________ г.   ______________  ____________________

     (дата)               (подпись)    (фамилия, инициалы)